Prothetische Planung und Projekt
Einführung :
Die Implantologie ist heute eine Disziplin, die aus der modernen Zahnmedizin nicht mehr wegzudenken ist. Daher ist es wichtig, diese Technik in die den Patienten angebotenen Gesamtbehandlungspläne zu integrieren. Um wirksame und langfristig stabile Ergebnisse zu erzielen, ist zunächst die Eingliederung des Implantats in ausreichend Knochenvolumen erforderlich. Das zweite Gebot der ästhetischen Implantatbehandlung ist die richtige Positionierung des Implantats.
Angesichts dieser Elemente und um sowohl für den Arzt als auch für den Patienten ein zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen, erscheint es notwendig, diese Therapie vorweg zu nehmen, um die richtigen Indikationen festzulegen und die vorbereitenden und wesentlichen Eingriffe (Knochenrekonstruktion, Zahnfleisch usw.) zu planen. Diese Vorwegnahme muss die Erstellung eines Prothesenprojekts beinhalten, um das Endergebnis vorhersagen zu können.
1- Werkzeuge für die Konstruktion des Prothesenprojekts
Die mit der Konstruktion des Prothesenprojekts verbundenen Werkzeuge sind alle Mittel, die eine Informationsübermittlung an das Prothesenlabor ermöglichen, da das Behandlungsprojekt im Vorfeld vom Prothesentechniker durchgeführt wird. Für eine einfache Implementierung und eine ebenso einfache klinische Validierung müssen ihm daher alle Elemente übermittelt werden.
1-1- Fotografie:
Die Fotografie ist in der Zahnmedizin ein Schlüsselelement, das derzeit drei Hauptrollen spielt:
- Ermöglicht die Aufzeichnung von Daten zur Erstellung eines präzisen und fundierten Behandlungsplans außerhalb der Sprechstunde;
- Fördert die Übermittlung klinischer Daten an den Orthopädietechniker;
- Ermöglicht den vergleichenden Aspekt der Behandlung (vorher/nachher).
1-2- Digitales Smile Design (DSD):
Ziel des DSD ist es daher, durch die Protokollierung eine Hilfestellung bei der Reflexion und Erstellung eines Prothesenprojekts zu geben.
Virtual Smile Design ist ein konzeptionelles, vielseitiges Protokoll, das auf einer Analyse der Gesichts- und Zahnmaße von Patienten basiert.
Bei dieser Analyse wird eine vorgegebene Reihe hochwertiger digitaler Fotos und Videos verwendet, die unter anderem die Aufnahme von Standbildern ermöglichen, die natürlicher wirken als Fotos.
Die Analyse dieser Dokumente beleuchtet die Beziehungen zwischen Zähnen, Zahnfleisch und Lippen, aber auch zwischen der Position der Lippen beim Lächeln und im Gesicht sowie deren Dynamik, die den Ausdruck von Emotionen ermöglicht.
Das DSD ist somit ein unverzichtbares, täglich eingesetztes Instrument zur Optimierung von Behandlungen (Analyse, Diagnose, Umsetzung, aber auch Überwachung). Allerdings muss die Verwendung mit der künstlerischen Vision des Praktikers und des Orthopädietechnikers sowie ihren jeweiligen Fähigkeiten in Einklang gebracht werden.
1-3- Gesichtsdesign:
Bei der Behandlung völlig zahnloser Patienten ist es nach wie vor schwierig, Zähne zu „erfinden“ oder sie aus verschiedenen Möglichkeiten auszuwählen, da nur sehr wenige Daten vorliegen. Face Design kann bei dieser Entscheidung helfen: Es unterstützt Kliniker bei der Gestaltung von Restaurationen, die den ästhetischen Kriterien und psychosozialen Merkmalen in Bezug auf das Bild jedes Patienten entsprechen. Diese Eigenschaften hängen eng mit Emotionen, Identitätsgefühl, Verhalten, aber auch Respekt vor dem Individuum zusammen.
2- Das Prothesenprojekt:
2-1- Das Konzept der „prothetisch orientierten Implantologie“
Die Implantatlösung kann für alle Formen der Zahnlosigkeit angeboten werden, egal ob Einzel-, Mehrfach- oder vollständige Zahnlosigkeit. In jedem Fall dient das Implantat der prothetischen Rehabilitation; die Position des/der Implantats/Implantate wird durch die zukünftige Prothese (Einheitsprothese, Brückenprothese oder Vollprothese) vorgegeben.
Daher ist es wichtig, nach der Planungsphase und während der chirurgischen Phase die zuvor gewählte Implantatposition einzuhalten.
2-2- Analyse des Prothesenprojekts
Wenn wir uns strikt an das aktuelle Konzept der Implantologie halten, das sich „am prothetischen Ziel orientiert“, müssen alle Phasen theoretisch und idealerweise aus einem klar definierten anfänglichen prothetischen Projekt hervorgehen und in den verschiedenen Phasen der Implantattherapie umgesetzt werden.
Daher ist es wichtig und dringend zu empfehlen, diese vor dem chirurgischen Eingriff und der endgültigen prothetischen Erstellung durch Anfertigung einer provisorischen Prothese im Mund zu testen. Auch die Verwendung einer vorhandenen Prothese im Originalzustand oder deren Modifikation ist möglich, sofern diese alle geforderten Qualitätskriterien erfüllt. Anschließend werden die notwendigen Anpassungen vorgenommen und das Projekt entsprechend den Gefühlen des Patienten validiert, bevor der therapeutische Prozess fortgesetzt wird.
Die Herstellung einer temporären Prothese ermöglicht:
- Die Übertragung der durch diagnostische Wachse bereitgestellten Informationen in den Mund dient hauptsächlich einem funktionalen und ästhetischen Zweck.
- Ermöglicht die Vorschau verschiedener wichtiger Parameter, darunter: Lippenunterstützung, DVO, Halsposition, Position und Form zukünftiger Zahnprothesen.
- Darüber hinaus wird eine stabile und repetitive intermaxilläre Beziehung hergestellt.
- Ziel ist der okklusal-prothetische Raum, der für die verschiedenen chirurgischen und prothetischen Komponenten zur Verfügung steht.
- Vermittelt sowohl dem Patienten als auch dem Behandler eine konkrete Vorstellung des ästhetischen Endergebnisses.
- Kann auch dem Patienten, der noch nie ein Hörgerät getragen hat, ermöglichen, sich allmählich an eine Lautstärke und Fülle zu gewöhnen, die ihm vorher unbekannt war oder die er vergessen hatte.
- Wichtiger und interessanter ist es, im vorderen Bereich etwas zu erreichen, wo die Ästhetik (subjektives Element) einen vorrangigen Platz einnimmt.
- Rolle des radiologischen Leitfadens, der die Validierung des Prothesenprojekts, die Wahl des Standorts und die Platzierung der Implantate ermöglicht.
- Zukünftige Rolle der chirurgischen Führung: Sie ermöglicht die Vorhersage des Auftretens von Implantaten auf Grundlage der zukünftigen Prothese, die sie vorwegnimmt.
- Es ermöglicht dann die korrekte Behandlung der Zahnzwischenräume während der prothetischen Phase.
2-3- Verschiedene Methoden zur Realisierung des Prothesenprojekts
- Wax-up oder diagnostischer Zirkel
- Meistermontage : Diese Zirkularmodelle, die die zukünftige prothetische Versorgung vorwegnehmen, werden nach der Montage in einem Artikulator hergestellt.
- Festsitzende Prothese (temporär oder zum Gebrauch, qualitätsgerecht und validiert)
Diese Diagnoseelemente können jetzt gescannt und in spezielle Implantatplanungssoftware (SimPlant® usw.) integriert werden.
- Modellierung durch virtuelles Wax-up nach optischer Abformung der zahnlosen Stelle.
2-4- Interessen dieser Modelle
2-4-1- Der radiologische Leitfaden
Die Röntgenschablone besteht aus:
- Duplizieren von Wax-Ups, Direktor-Assemblys oder herausnehmbaren Patientenprothesen.
- Es kann auch der für diesen Zweck validierten und angepassten temporären oder üblichen Prothese des Patienten entsprechen.
Dieser Bildgebungsleitfaden muss über Eigenschaften verfügen, die seine Verwendung in zwei grundlegenden Phasen ermöglichen:
- die diagnostische Phase der radiologischen Aufnahme (auf deren Grundlage die Implantatplanung durchgeführt wird) und
- das Referenzstadium während der Operation.
Die Qualität dieser ersten, im Hinblick auf das prothetische Projekt entwickelten Anleitung ist von entscheidender Bedeutung, da sie einen Vergleich dieses Projekts mit anatomischen Überlegungen in der Phase der Implantatplanung ermöglicht.
2-4-1-1- Radio-Guide-Spezifikationen:
- Röntgendicht sein
- Geben Sie keine Störgeräusche ab, die für Artefakte in der Bildgebung verantwortlich sind
- Bestimmt die Hüllkurve der prothetischen Versorgung
- Bestimmt die Dicke von Weichteilen
- Informiert über die Austrittsachse des/der Implantats/Implantate
- Seien Sie stabil und beständig
2-4-1-2- Positionierungsfehler:
Die radiologische Führungsphase erfolgt früh im Ablauf des Implantatbehandlungsplans. Ein Positionierungsfehler in diesem Stadium hätte daher Einfluss auf die spätere endgültige Implantatposition. Um jegliche Bewegung der Führung zu vermeiden, ist es in bestimmten Situationen (erheblicher terminaler Zahnverlust oder sogar vollständiger Zahnverlust) unerlässlich, einen Okklusionsschlüssel anzufertigen.
2-4-2- Rein digitale Planung:
Im Rahmen der digitalen Planung kann das virtuelle Wax-up direkt mit den dreidimensionalen Bilddaten einer speziellen Planungssoftware zusammengeführt werden, sodass keine radiologische Führung erstellt werden muss, die während der Volumenerfassung getragen werden muss.
Dieses System ermöglicht daher den Abgleich zwischen im Mund aufgenommenen 3D-Bildern und dreidimensionalen radiologischen Aufnahmen.
3- Radiologische Untersuchung und Implantatplanung:
Da genaue Kenntnisse über die zu implantierenden Stellen und die benachbarten anatomischen Strukturen nur durch eine gründliche Röntgenanalyse gewonnen werden können, haben sich die radiologischen Untersuchungstechniken in den letzten Jahrzehnten erheblich weiterentwickelt, um der Notwendigkeit gerecht zu werden, die Präzision der Diagnose vor der Implantation zu verbessern.
Durch die Schichtbildgebung ist es heute möglich, eine zuverlässige Implantatplanung durchzuführen.
Die Bildgebung ist zu einem entscheidenden Element der präoperativen Beurteilung in der oralen Implantologie geworden.
Die verschiedenen Bildgebungsverfahren, die bei dieser Indikation zum Einsatz kommen, sind die folgenden:
- Konventionelle radiologische Techniken , einschließlich Panoramaröntgen und retroalveoläre Langkegelbilder
- Dreidimensionale Bildgebungsverfahren (3D-Bildgebung) : Cone-Beam-Tomographie, Computertomographie oder -scanner, Implantatsimulation (Simplant*, Nobleguide* usw.) und Roboternavigation (Robodent* usw.) sind Anwendungen der 3D-Bildgebung.
Alle diese Techniken erscheinen uns im Rahmen der Implantatchirurgie nicht als konkurrierend, sondern als sich ergänzend.
3-1- Panoramaröntgenaufnahme:
Dies ist die Erstuntersuchung, die zwar wichtig, aber meist unzureichend ist. Das Prinzip beruht auf der gekrümmten Tomographie, die durch eine gleichzeitige und entgegengesetzte Bewegung der Röntgenquelle und des Röntgenfilms während einer Rotation entsteht, wodurch ein relativ dicker tomographischer Abschnitt entsteht, der die beiden Bögen auf demselben sogenannten Panoramabild enthält.
Vorteile :
- Erfassung des gesamten Dento-Maxillärsystems in einem einzigen Bild.
- Grobe Schätzung der Knochenhöhe,
- Relativ niedrige Kosten.
Nachteile:
- Mesio-distale Abmessungen sind unzuverlässig, da sie je nach Morphologie des Oberkiefers und Position des Patienten von Untersuchung zu Untersuchung stark variieren.
- Vestibulolinguale Dimension ignoriert.
- Begrenzt durch seine Dicke, 10 bis 12 mm in den hinteren Regionen und manchmal 6 bis 10 mm in den vorderen Regionen; Dies erklärt, warum nur die in diesem tomographischen Abschnitt enthaltenen Strukturen klar sind und warum die Schneidezähne häufig unscharf sind.
- Untersuchung insuffizienter Nebenhöhlen und schließlich, dass wichtige anatomische Strukturen wie das Foramen mentum oder der Mandibularkanal oder sogar eine Zyste oder eine Restwurzel unbemerkt bleiben können.
- Für direkte Messungen ist die Verwendung eines Maßstabs mit der gewünschten Vergrößerung erforderlich.
- Ermöglicht keine Beurteilung der Qualität der Spongiosa, der Dicke des Alveolarfortsatzes, der tiefen Lage von Hindernissen wie Sinus oder Mandibularkanal oder der Qualität der Spongiosa.
3-2- Langkegel retroalveolär:
Ermöglicht die Aufnahme von 2D-Bildern ohne Verzerrung und ist ein zuverlässigerer Ansatz zur Untersuchung der Knochenhöhe und Mesiodistallänge als Panoramabilder.
3-3- Cone-Beam-Computertomographie (Cone-Beam-CBCT):
Seit der Einführung der Cone-Beam-Tomographie wurden die Indikationen der herkömmlichen CT (Computertomographie) im Hinblick auf die Untersuchung der Gesichtsmassen in Frage gestellt.
Prinzip und Technik der Cone-Beam-Datenerfassung:
Der kegelförmige Röntgenstrahl durchdringt das zu untersuchende Objekt und wird nach der Abschwächung durch ein Detektionssystem analysiert. Die Röhre und das Detektionssystem rotieren um das Objekt (je nach Hersteller zwischen 192 und 360°). Dabei werden mehrere hundert Analysen (Aufnahmen) in den verschiedenen Raumebenen durchgeführt. Nach der Übertragung der Daten an einen Computer ist die volumetrische Rekonstruktion eines Würfels oder Zylinders möglich, der das Objekt (hier den Kiefer) enthält. Das untersuchte Volumen besteht aus Voxeln, deren Seite die Größe eines Pixels hat, gemessen in mm oder Mikrometern (µm).
Vorteile des Cone Beams:
- Gegenüber dem Scanner hat der Cone Beam den Vorteil einer geringeren Strahlungsbelastung.
- Ermöglicht eine konsequente Festlegung der Operationsindikation, vermeidet unnötige chirurgische Eingriffe und ermöglicht umgekehrt die Platzierung von Implantaten, die allein auf Grundlage der Daten des dentalen Panoramascans unmöglich erschienen.
- Darüber hinaus ermöglicht es eine operative Strategie, um die Anzahl, Verteilung, den Durchmesser, die Länge und die optimale Ausrichtung der Implantate je nach verfügbarem Knochenvolumen sowie dessen Qualität und dem prothetischen Projekt bestmöglich vorherzusagen.
- Forensisches Interesse.
- Der „Cone Beam“ gilt als Referenz-3D-Bildgebungsverfahren in der Implantologie.
3-4- Dentascan oder Computertomographie (CT):
Bei der CT-Bildgebung werden Röntgenstrahlen verwendet. Sie basiert auf der unterschiedlichen Absorption von Strahlung durch die verschiedenen anatomischen Strukturen, die durchquert werden.
Vorteile des Scannens vor der Implantation:
- Messstudie des Knochenvolumens in drei Dimensionen und ein zuverlässigerer Ansatz zur Qualität des verfügbaren Knochens;
- Im Vergleich zum Cone-Beam-Scanner kann der Scanner bei unkontrollierbaren oder vorhersehbaren kinetischen Artefakten, bei älteren Patienten (Parkinson) oder nervösen Patienten oder sogar bei Kindern angezeigt sein, da die Optimierung die Verteilung einer minimalen Dosis in einer ultrakurzen Belichtungszeit (eine Sekunde bei bestimmten Geräten) ermöglicht.
- Beurteilung von Knochenvolumen und -dichte:
- Knochentypologie (nach der Klassifikation von Lekholm und Zarb: D1, D2, D3, D4)
- Knochendicke am Kamm über die gesamte Höhe des Alveolarfortsatzes und die vorhandene Knochenhöhe.
- Knochendichte.
- Lage kritischer anatomischer Hindernisse:
- Die Kieferhöhle
- Der untere Zahnkanal
- Das Foramen mentale
- Gefäße und Blutungsrisiko
3-6- Die Implantatplanung selbst:
Um diese Implantatplanung durchzuführen, stehen dem Behandler heute verschiedene Werkzeuge zur Verfügung: Schichten; Implantatbibliotheken.
Schichten:
Die konventionelle Planung erfolgt anhand von Schichten, die von den Herstellern bereitgestellt werden und die Silhouette der verfügbaren Implantate anzeigen. Sie werden den radiologischen Bildern überlagert, um durch Transparenz das vorhandene Volumen des peripheren Knochens sowie die Nähe anatomischer Strukturen zu überprüfen.
Die Schichten zeigen außerdem durch eine apikale Markierung die Position der Spitze des zu verwendenden Bohrers an, um einen Sicherheitsabstand zu gewährleisten.
Schichten entsprechen Werkzeugen, die als „statisch“ bezeichnet werden können und das Risiko von Fehlern und Ungenauigkeiten bei der Implantatplanung erhöhen.
Implantatbibliotheken:
Wenn die Planung mithilfe einer Simulationssoftware durchgeführt wird, kann der Zahnarzt, der über Implantatbibliotheken verfügt, eine dynamische Planung auf Grundlage des Prothesenprojekts und der durch die Bilder bereitgestellten anatomischen Informationen durchführen, die in Echtzeit auf dem Bildschirm angezeigt werden.
Die dreidimensionale Positionierung des ausgewählten Implantats wird dann in alle verfügbaren Abschnitte integriert, innerhalb derer eine Navigation mit einer Vision der „Auswirkungen“ der Implantatpositionierung in den 3 Raumdimensionen möglich ist.
4- Geführte Implantatchirurgie:
Bei der geführten Implantatchirurgie handelt es sich um die Planung einer Implantatoperation am Computer unter Verwendung der 3D-Röntgendaten des Patienten.
Die herkömmliche Methode, Panoramaröntgenaufnahmen des Patienten zur Planung einer Implantatoperation zu verwenden, kann die Planung nicht exakt wie erwartet übertragen. Durch die geführte Chirurgie kann der Plan jedoch genau so umgesetzt werden, wie er bereits geplant war.
Um die Operation genau wie geplant durchführen zu können, sind eine individuelle chirurgische Führung und ein Kit für die geführte Implantatchirurgie erforderlich.
Für die geführte Implantatchirurgie ist Folgendes erforderlich:
- Patienten-Kegelstrahl.
- Planungssoftware
- Bohrset für geführte Implantatchirurgie
- Personalisierter chirurgischer Leitfaden.
Der allgemeine Arbeitsablauf für die geführte Implantatchirurgie:
- Implantat-Behandlungsplan
- Digitales Wax-up
- Präoperative CBCT-Aufnahme
- Design der chirurgischen Führung
- 3D-Druck der Anleitung
- Intraoralscanner
- Digitales Modell
- Datenzusammenführung
- Virtuelle Platzierung von Implantaten
- Bearbeitung der Führung
- Implantatchirurgie
Die Vorteile der geführten Chirurgie sind:
- Präzise, sicher und berechenbar.
- Die Operationszeit ist kürzer.
- Wird im Allgemeinen als Lappenoperation durchgeführt und hat eine kürzere Erholungszeit für den Patienten.
- Weniger invasive Operation, weniger Blut und weniger Schmerzen für den Patienten.
- Sofortiges Aufladen möglich.
- Knochentransplantate können minimiert werden.
Zu den Nachteilen der geführten Implantatchirurgie gehören:
- Die Kosten sind sehr hoch.
- Bei der flapless-Chirurgie kann die Knochensituation des Patienten nicht beurteilt werden.
- Die Planung einer Operation dauert länger.
- Der Benutzer muss sich mit der Planungssoftware vertraut machen.
- Es ist schwierig, mit unvorhergesehenen Situationen während einer Operation umzugehen.
- Es müssen chirurgische Kits und chirurgische Modelle gekauft werden.
Abschluss :
Die Implantatplanung ist ein zentrales Element der Überlegungen und damit des Implantationsverfahrens. Es entsteht aus der Synthese aller vom Arzt gesammelten Daten: Interview, klinische Untersuchung und zusätzliche Tests.
Im Anschluss wird ein Behandlungsplan vorgeschlagen und mit dem Patienten besprochen, um dessen freie und informierte Zustimmung zum Behandlungsplan einzuholen.
Das Hauptelement dieser Planung ist das prothetische Projekt, das in eine radiologische Anleitung umgewandelt wird. Seine Implementierung erleichtert die Interpretation der Aufnahmen und die Umsetzung der Planung erheblich.
In jedem Fall muss die Planung ernsthaft und sorgfältig durchgeführt werden, denn wie immer muss das Denken dem Handeln vorausgehen.
Prothetische Planung und Projekt
Weisheitszähne können Infektionen verursachen, wenn sie nicht rechtzeitig entfernt werden.
Zahnkronen schützen durch Karies oder Brüche geschwächte Zähne.
Eine Zahnfleischentzündung kann ein Anzeichen für eine Gingivitis oder Parodontitis sein.
Transparente Aligner korrigieren die Zähne diskret und bequem.
Bei modernen Zahnfüllungen werden biokompatible und ästhetische Materialien verwendet.
Interdentalbürsten entfernen Speisereste zwischen den Zähnen.
Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr trägt zur Aufrechterhaltung eines gesunden Speichels bei, der für die Zahngesundheit von entscheidender Bedeutung ist.