Pulpa-Dentin-Heilung
EINFÜHRUNG :
Zähne können Angriffen aller Art ausgesetzt sein, insbesondere kariösen Angriffen.
Eine der natürlichen Abwehrmöglichkeiten des Pulpa-Dentin-Komplexes ist die Bildung von Tertiärdentin, wodurch eine Art Schutzbarriere zwischen der Pulpa und dem Angriff entsteht: Dies ist der dentinogene Prozess.
ERINNERUNG ZUM PULPO-DENTIN-KOMPLEX
Der Pulpa-Dentin-Komplex besteht aus zwei Teilen:
- eins mineralisiert: Dentin
- die andere nicht mineralisierte (Bindehaut): das Zahnmark.
In diesem Komplex sorgt das Dentin für den Schutz der Pulpa (Hartgewebe) und das Pulpagewebe für die „Vitalität“ des Zahnorgans (Vaskularisierung).
- -Dentin
Dentin ist ein teilweise mineralisiertes Gewebe (70 % Hydroxylapatitkristalle), das in seiner organischen Phase (20 %) aus einem Kollagen-I-Gerüst besteht, das in seinen „Maschen“ eine bestimmte Anzahl nichtkollagener Matrixproteine enthält, die zunächst von den Odontoblasten abgesondert und dann durch den Mineralisierungsprozess umschlossen und geschützt werden.
Unter diesen zahlreichen Matrixproteinen finden wir eine große Anzahl von Wachstumsfaktoren, insbesondere solche der TGF-β-, VEGF- und ADM-Familie, die im Heilungsprozess der Pulpa eine wichtige Rolle spielen.
Dentin ist ein durchlässiges Gewebe; von einer Seite zur anderen von röhrenförmigen Strukturen durchzogen (die Dentintubuli) von der Schmelz-Dentin-Grenze (ADJ) oder (CDJ) bis zur Pulpahöhle.
Diese Tubuli enthalten zum einen die Dentinflüssigkeit sowie die in das mineralisierte Gewebe eindringenden Odontoblastenfortsätze, deren Zellkörper sich außerhalb des Dentins, pulpaseitig, befinden.
- – Das Fruchtfleisch
Das Zahnmark ist ein lockeres Bindegewebe mesenchymalen Ursprungs, das sich in einer anatomischen Höhle im inneren und zentralen Teil des Zahns befindet.
Es ist von Dentin umgeben, in das es Äste aussendet und von dem es durch die dentinogene Zone getrennt ist.
Das Fruchtfleisch besteht im Durchschnitt aus 25 % organischer Substanz (Zellen und extrazelluläre Matrix) und 75 % Wasser
Seine Zusammensetzung hängt mit seinen Eigenschaften zusammen: dentinogen, ernährungsphysiologisch, sensorisch, vaskulär und abwehrend.
Alterndes Fruchtfleisch ist weniger zellreich und enthält mehr Ballaststoffe.
- ABWEHRKAPAZITÄTEN DES PULPO-DENTIN-KOMPLEXES:
Der Pulpa-Dentin-Komplex muss sich gegen physikalische, chemische oder bakterielle Reizstoffe verteidigen. Angesichts dieser Reizstoffe verfügt der Pulpa-Dentin-Komplex über Abwehrkapazitäten
Dentin und Pulpa reagieren wechselseitig auf Umwelteinflüsse; alles, was das Dentin beeinflusst, spiegelt sich in der Pulpa wider und umgekehrt.
Rolle des Odontoblasten
Odontoblasten sind hochspezialisierte Pulpazellen, die sich am Rand des Pulpagewebes befinden und in einer einzelligen Schicht (Palisade) vorkommen.
Die Zellen stehen in direktem Kontakt miteinander und sind durch Gap Junctions miteinander verbunden. Dadurch erhält diese Palisade eine Membranstruktur, die das mineralisierte Dentingewebe auf der einen Seite und das Pulpabindegewebe auf der anderen Seite trennt.
Odontoblasten sind vor allem für ihre dentinogene Rolle bekannt, da sie einerseits für die Dentinsekretion und andererseits für dessen Mineralisierung verantwortlich sind.
Im Falle einer kariösen Aggression können die Odontoblasten, die in eine sogenannte „ruhende“ Synthesephase eingetreten sind, reaktiviert werden und dann ein tertiäres Dentin synthetisieren, das als Reaktionsdentin bezeichnet wird.
Über diese synthetische Rolle hinaus verfügt der Odontoblast über zwei weitere spezifische Fähigkeiten:
-Eine Rolle der Immunkompetenz:
Im Falle einer bakteriellen Aggression unter einem Loch werden beispielsweise bakterielle Toxine vom Odontoblasten mithilfe von Membran-TLRs erkannt.
Die Kopplung dieser beiden Einheiten löst eine interne zelluläre Signalgebung im Odontoblasten aus (Immunverhalten dieser Zelle), die in einem zweiten Schritt eine weitere Nachricht an die darunterliegenden Pulpazellen übermitteln kann, um bei Bedarf die Entstehung eines Entzündungsprozesses auszulösen.
Der Odontoblast spielt somit eine Barriere- und Schutzfunktion für das Zahnmark, indem er die Angreifer draußen hält und das Signal so umwandelt, dass es für die ansässigen Immunzellen des Zahnmarks geeignet und verständlich ist.
-Eine mechanosensorische Rolle:
Der spezifische Aufbau des Odontoblasten, der einen Zellkörper mit einem langen zytoplasmatischen Fortsatz kombiniert, verleiht ihm eine signifikante Ähnlichkeit mit Zellen der Nervenbahnen (Axon und Synapse). Letzteres ist in der Lage, empfangene Informationen in ausgesendete Informationen umzuwandeln, die wahrscheinlich vom darunter liegenden Pulpagewebe interpretiert werden können.
– Im Zusammenhang mit Dentinüberempfindlichkeit, bei der die Barorezeptoren dieser Zellen in der Lage sind, einen Druckunterschied zu analysieren und diese Information in einen Nervenimpuls umzuwandeln, der beispielsweise an das darunter liegende Zahnmark übertragen wird.
Rolle des Fruchtfleisches
Das Mark ist ein Bindegewebe, das aus mehreren Zellpopulationen besteht, die in eine lockere extrazelluläre Matrix eingebettet sind.
Zu diesen Zellen gehören sogenannte „Pulpa“-Fibroblasten, Immunzellen (mehr oder weniger differenzierte Zellen) und sogenannte Stammzellen (Dental Pulp Stem Cells oder DPSCs). Ein hochentwickeltes und gut organisiertes Gefäß- und Nervennetzwerk, das dank seiner Fähigkeit, in kürzester Zeit eine Immun- und Entzündungsreaktion auszulösen, sowohl die Physiologie des Gewebes als auch seinen Schutz gewährleistet. Diese Netzwerke spielen auch eine Rolle bei der Heilung und Regeneration von Geweben, die aus therapeutischen Gründen zerstört oder entfernt wurden.
Der intrapulpale Druck ist größer als der Druck außerhalb des Zahns. Dieser innere Überdruck neigt dazu, die Flüssigkeit nach außen zu drücken und begrenzt so das Eindringen von Bakterien und Toxinen
Durch äußere Reize wird sowohl die Anlagerung von peritubulärem Dentin in die Tubuli als auch die Anlagerung weiterer Dentinschichten verstärkt, wodurch die Durchlässigkeit verringert und der Abstand zur Pulpa vergrößert wird.
Unter der Odontoblastenschicht befindet sich ein reich vaskularisierter Bereich, der die Ausscheidungsfunktion ermöglicht.
Substanzen, die über die Dentintubuli in die Pulpa gelangen, können durch Mikrozirkulation aus dem Interstitiumgewebe entfernt werden.
- Pulpa-Dentin-Heilung
Die dort ablaufenden Mechanismen sind wirksam und wirken allesamt darauf hin, die Durchlässigkeit des angegriffenen Dentins zu verringern.
Als Reaktion auf kariöse Prozesse, Abrieb, Abrasion, Erosion, Traumata oder sogar Zahnrestaurationsverfahren kommt es zur Sekretion von Tertiärdentin durch die Odontoblasten.
- UNTER ANGRIFFEN:
A- Karies :
Bei einem Angriff aus der Mundhöhle versucht das Zahnmark seine Vitalität durch die Synthese von Narbengewebe, dem sogenannten Tertiärdentin, zu bewahren.
Letzteres umfasst zwei Arten von Dentin:
Reaktionsdentin und reparatives Dentin
A-1. Reaktives Dentin:
Es wird von Odontoblasten produziert.
Es tritt im Allgemeinen bei anfänglicher, oberflächlicher Karies auf, die sich chronisch entwickelt.
Topographisch unterscheiden wir:
- sklerotische Reaktion Dentin DRS
- peripulpale Reaktion Dentin DRP
*Sklerotische Reaktion Dentin DRS:
Sklerotische Reaktion des Dentins (SRD), gebildet auf Kosten des Lumens der Dentintubuli. Es ist stark mineralisiert und hat ein durchscheinendes Aussehen.
*Peripulpale Reaktion Dentin DRP
Es entsteht an der Grenzfläche zwischen Dentin und Pulpa infolge der verstärkten Prädentinablagerung. Dies ist das Ergebnis der Beschleunigung der Bildung von peripulpalem Dentin durch Odontoblasten.
Moleküle aus dem Stylingmaterial diffundieren durch die Tubuli und stimulieren die Bildung dieses Reaktionsdentins.
Zu den Molekülen in der Dentinmatrix, die die Bildung von DRP stimulieren, gehören der Transforming Growth Factor Beta-1 (TGFβ-1), das Bone Morphogenesis Protein 7 (BMP-7), ein adhäsives Glykoprotein der extrazellulären Matrix und Fibronektin. Auch die enzymatische Aktivität, insbesondere der alkalischen Phosphatase und der ATPasen, wird erhöht. Diese Enzyme ermöglichen die Freisetzung von Phosphaten und die Produktion der für die schnelle Mineralisierung des neu gebildeten Dentingerüsts notwendigen Energie.
A-2 . Reparatives Dentin:
Nach der Nekrose der Odontoblasten teilen sich die Zellen aus der subodontoblastischen Region, wandern dann in Kontakt mit dem nekrotischen Bereich und differenzieren sich in Ersatzodontoblasten oder Odontoblasten der zweiten Generation.
Sie synthetisieren eine extrazelluläre Matrix mit einer ähnlichen Zusammensetzung wie Fibrodentin. Diese extrazelluläre Matrix mineralisiert und bildet Orthodentin, das Tubuli enthält und an der Peripherie eine Ausrichtung der Zellen aufweist.
B/ Mit einem Trauma konfrontiert:
Bei einem Trauma, das zu einer Freilegung des Marks führt, ist die erste beobachtete Manifestation eine Blutung, die von einer lokalen Entzündung begleitet wird.
Anschließend wird die freiliegende Pulpa rasch mit einer Fibrinschicht abgedeckt. Im oberflächlichen Teil kann es zur Kapillarknospenbildung kommen, gefolgt von einer Proliferation von Leukozyten und Histiozyten.
Diese Reaktion des Marks trägt dazu bei, eine Kontamination der Wunde durch Speichel zu verhindern. 48 Stunden nach dem Trauma ist die Pulpaentzündung auf eine Tiefe von 2 mm begrenzt.
Je weiter die Entzündung fortschreitet, desto größer ist das Risiko einer bakteriellen Kontamination. Daher sind die Chancen, die Vitalität des Zahnmarks zu erhalten, geringer.
-Es kann keine spontane Heilung des Marks geben.
- UNSERE THERAPIEN IM AUGE: PULP STYLING
Unter dem Begriff „Pulpareparatur“ versteht man eine Reihe von Therapien, deren Ziel darin besteht, die Heilung einer noch lebenden Pulpa zu fördern.
Diese Therapien bestehen in der Behandlung von Pulpa-Dentin-Wunden durch indirekte oder direkte Pulpaüberkappung oder durch Pulpotomie.
- Indirekte Pulpaüberkappung
Bei der indirekten Pulpaüberkappung wird das Überkappungsmaterial auf eine Schicht aus demineralisiertem Dentin aufgebracht, die an Ort und Stelle belassen wird und als Schutzbarriere dient, um weitere Schäden an der Pulpa zu verhindern und ihre Heilung zu ermöglichen.
Sein Zweck besteht darin, primäre Odontoblasten zu schützen und die Bildung von Reaktionsdentin zu fördern.
Das Biomaterial sorgt auch für die Zerstörung der letzten Keime in der Nähe der Pulpa
Eine indirekte Überkappung wird im Allgemeinen durchgeführt, wenn die Dicke des verbleibenden Dentins an der Pulpa nach der Entfernung weniger als 0,5 mm beträgt.
- Direktes Styling
Bei dieser Therapie wird die freiliegende Pulpa (weniger als 0,5 mm) mit einem Biomaterial abgedeckt, das in direkten Kontakt mit der Pulpa gebracht wird.
Es ist in Fällen einer minimalen Pulpafreilegung während einer Dentinkürettage oder eines kürzlichen Koronartraumas (weniger als 48 Stunden) angezeigt.
Bei einer Pulpafreilegung kommt es zur Zerstörung der primären Odontoblastenschicht und einer septischen Inokulation.
Das Ziel der Therapie besteht daher darin, das Zahnmark zu reinigen und die Rekrutierung und Differenzierung von Vorläuferzellen zu ermöglichen, um reparatives Dentin zu produzieren.
- Verwendete Biomaterialien :
Es werden Materialien mit bioaktiven Eigenschaften verwendet, deren Zweck es ist:
– Demineralisieren Sie das Dentin teilweise und ermöglichen Sie die Freisetzung von Matrixproteinen.
-Um die Bildung einer Dentinbrücke zu induzieren
-Biologischer Wundverschluss;
Diese Materialien werden durch Calciumhydroxid, MTA und Biodentine repräsentiert.
a‐ Calciumhydroxid
Auch gelöschter Kalk oder Löschkalk genannt, ist ein feines, weißes, geruchloses Pulver, das aus der folgenden chemischen Reaktion entsteht; Cao+H2O Ca(OH)2
Die aushärtende Form (selbsthärtend oder lichthärtend) ist die einzige Form von Calciumhydroxid, die als Pulpaüberkappungsmaterial verwendet wird.
Es ist gekennzeichnet durch:
Sein hoher pH-Wert liegt zwischen 12,5 und 12,8 (die OH-Ionen alkalisieren die Umgebung und haben somit eine starke antibakterielle Wirkung).
a‐1 . Mechanismus der Pulpareparatur
Dieses Material besitzt die Fähigkeit, Dentin aufzulösen (verlängerte und anhaltende Auflösung) und so allmählich Wachstumsfaktoren (TGFβ) freizusetzen.
Diese freigesetzten Faktoren könnten durch die Tubuli zum Pulpaparenchym wandern und so eine Pulpareaktion, insbesondere eine odontoblastische, auslösen.
Durch die Stimulation würden diese Zellen aus ihrer Ruhephase erwachen und tertiäres Dentin absondern:
- entweder durch die Bildung von Reaktionsdentin, sofern die Odontoblasten und Zellen der Höhl-Schicht noch leben und biologisch aktiv sind,
- entweder als Reaktion auf einen Pulpabruch oder durch die Bildung von reparativem Dentin, das von Neoodontoblasten abgesondert wird
Während der ionischen Dissoziation werden Ca2+-Ionen freigesetzt, die die Produktion und Mineralisierung von Hartgewebe fördern und eine blutstillende und entzündungshemmende Wirkung haben.
a‐2 .Nachteile des Materials :
Die Bildung einer Mineralbarriere (mineralisierte Dentinbrücke) ist weder gleichmäßig noch fest mit den Dentinwänden verbunden (schwache Haftung). Die Abdichtung wird daher auf Dauer nicht erreicht.
Da mit einer Auflösung des Materials im Laufe der Zeit zu rechnen war, war die klinische Situation nach einigen Monaten dieselbe wie bei Behandlungen ohne Überkappungsmaterial.
B. Materialien auf Basis von Tricalciumsilikaten B-1. Mineraltrioxid-Aggregat (MTA )
MTA ist ein Material, das zu den hydraulischen Zementen auf Basis von Calciumsilikaten gehört oder auch als biokeramische Zemente der ersten Generation bezeichnet wird.
Es handelt sich um eine Mischung aus Portlandzement und Wismutoxid (wodurch das Material röntgendicht wird) mit Spuren von Siliciumdioxid (SiO2), Calciumoxid (CaO), Magnesiumoxid (MgO), Kaliumsulfat (K2SO4) und Natriumsulfat (NaSO4).
MTA hat antibakterielle und antimykotische Eigenschaften und ist nicht zytotoxisch.
Durch die Hydratisierung des MTA-Pulvers entsteht ein kolloidales Gel, das aushärtet. Der pH-Wert von MTA beträgt unmittelbar nach dem Mischen 10,2. Drei Stunden später liegt er bei 12,5.
* Pulpa-Reparaturmechanismus
Die Vorteile von MTA liegen in der geringen Partikelgröße, der Fähigkeit, einen wasserdichten Hohlraumboden zu bilden, dem alkalischen pH-Wert nach dem Abbinden und der fortschreitenden Freisetzung von Calciumionen (mineralisierende und hämostatische Wirkung).
MTA ist ein Produkt, das als Nebenprodukt seiner Hydratisierung Calciumhydroxid freisetzt.
Daher wird angenommen, dass seine Wirkungsweise der von Calciumhydroxid ähnelt, da es die Proliferation von Pulpazellen, die Freisetzung von Zytokinen und die Bildung einer Hartgewebebarriere mit der Synthese einer homogenen mineralisierten Dentingrenzfläche ähnlich der von biologischem Hydroxylapatit induziert.
* Hauptnachteile der Materialien
- die Einrichtungszeit ist ziemlich lang.
- seine Unverträglichkeit mit anderen Materialien.
- seine Abbindezeit (3 Stunden).
b-2. Biodentin
Biodentine ist ein Material, das zu den auf Calciumsilikaten basierenden Hydrozementen gehört oder auch als biokeramische Zemente der zweiten Generation bezeichnet wird.
Es kommt in der Form:
* ein Pulver, das hauptsächlich aus Tricalciumsilikaten (C3S), Calciumcarbonat (CaCO3) und Zirkoniumoxid (ZrO2, für Röntgenopazität) besteht. Darüber hinaus kommen auch Dicalciumsilikate (C2S) und Calciumoxid (CaO) vor.
*eine Flüssigkeit, die Wasser, Calciumchlorid (CaCl2, das das Abbinden beschleunigt und ein Abbinden in 12 Minuten ermöglicht) und ein Wasserreduzierungsmittel enthält: Fluid Premia 150.
Es handelt sich um einen modifizierten Superplastifikator auf Polycarboxylatbasis, der hilft, Rissbildung während der Materialhärtung zu verhindern.
* Pulpa-Reparaturmechanismus
Mehrere Studien haben seine Biokompatibilität und seine Fähigkeit, die Differenzierung und Mineralisierung von Odontoblasten zu induzieren, bestätigt.
Nach seiner Herstellung wird, wie bei MTA, Calciumhydroxid als Nebenprodukt der Hydratisierung freigesetzt. In einer kürzlich durchgeführten klinischen Studie zeigte Biodentine die Bildung einer Dentinbrücke und das Ausbleiben einer entzündlichen Pulpareaktion.
- PROGNOSE
Wir wissen heute, dass ein befallenes Zahnmark geheilt und am Leben erhalten werden kann. Allerdings ist die direkte Pulpaüberkappung ein heikler Eingriff mit ungewissem Erfolg.
- Vorsichtsmaßnahmen zur Förderung der Pulpaheilung während unserer Behandlungen:
Es ist wichtig, Angriffe auf den Dentin-Pulpa-Komplex während restaurativer Behandlungen zu begrenzen, um das restaurative Potenzial nicht zu verändern.
- Es sollten restaurative Verfahren angewendet werden, die auf die Minimierung der Entstehung einer iatrogenen Pulpaentzündung abzielen.
- Eine übermäßige Austrocknung des Dentins sollte während aller Phasen der Zahnrestauration vermieden werden, um Folgendes zu verhindern:
- Flüssigkeitsveränderungen im Pulpagewebe,
- Aspiration von Odontoblastenkernen und Bildung eines Pulpaödems
- Bei der gesamten Zahnrestauration muss eine bakterielle Kontamination verhindert werden. Dies ist tatsächlich die Hauptursache für eine Pulpaentzündung.
- Sobald die Fräsvorbereitung abgeschlossen ist, muss darauf geachtet werden, den Dentinschleim zu dekontaminieren, da er eine Quelle für Keime darstellt, die die Restaurationsprozeduren überleben können. Dies kann entweder mit 0,12%iger Chlorhexidinlösung oder 2,5%iger Natriumhypochloritlösung oder mit beiden nacheinander geschehen.
- Eine sofortige Dentinhybridisierung mit einem Adhäsivsystem kann durchgeführt werden, um offene Dentintubuli während des Fräsens zu verschließen
Bitte beachten Sie:
-Ab einer angenommenen Restdentindicke von 1,5 mm ist die Verwendung eines Schmelz-Dentin-Adhäsivs zum Schutz des Pulpagewebes ausreichend
-Die juxta-pulpalen Dentinzonen, die vermutlich weniger als 0,5 mm groß sind (rosafarbenes Aussehen), können punktuell mit Ca(OH)2 bedeckt werden. Dieses Material weist aufgrund seines alkalischen pH-Werts eine antimikrobielle Aktivität auf.
-Wenn die angenommene Dicke zwischen 0,5 mm und 1,5 mm liegt, ist es vorzuziehen, zwischen der Restauration und der Basis der Kavität einen Dentinersatz einzufügen. In diesen Fällen ist die Verwendung von Glasionomerzementen möglich.
ABSCHLUSS
Fortschritte in der Forschung zur Pulpaphysiologie werden Praktiker zunehmend dazu veranlassen , die Vitalität der Pulpa während Styling-Behandlungen aufrechtzuerhalten. Das Fruchtfleisch ist in der Lage, seine eigene Abwehr gegen bakterielle Angriffe zu gewährleisten.
LITERATURVERZEICHNIS
- STÉPHANE SIMON Endodontie/Pulpabiologie 2012.
- PIETTE – GOLDBERG Der normale Zahn und der pathologische Zahn
- M. Goldberg Histologie des Pulpa-Dentin-Komplexes. EMC Stomatologie/Odontologie;22-007-B- 10;2008;Zahnmedizin;28-115-B10;2008.
- MORGANE GUYOMARD; Direkte Pulpaüberkappung: Histophysiologische Aspekte, Erfolgsfaktoren und aktuelle Biomaterialien 2013
- WOHLGEMUTH PIERRE; Pulpaüberkappung: aktuelle Techniken 2014
- S. SIMON; F. BERES; Herr ZANINI. Pulpa-Zahnheilung von der Biologie zur Klinik; Clinical Realities 2016, Band 27, Nr. 1, S. 13-26
Pulpa-Dentin-Heilung
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