Unterkieferfrakturen

Unterkieferfrakturen.

I/ Einleitung: Unterkieferfrakturen, die durch einen Bruch der Kontinuität des Unterkieferknochens gekennzeichnet sind, nehmen bei den immer häufiger auftretenden Kiefer- und Gesichtstraumata einen wichtigen Platz ein. Sie betreffen im Allgemeinen junge Männer, die meistens Opfer von Verkehrsunfällen oder Schlägereien sind. 

II/ Anatomie  : Der Unterkiefer ist ein Knochen membranösen Ursprungs, beweglich, unpaarig und in der Mitte. Es handelt sich um einen langen, flachen Knochen, der in der Ebene gekrümmt ist, um die Symphyse mentalis zu bilden, und in der Ebene, um die Winkel zu bilden. Diese Falten stellen Schwachstellen dar.

Die Gefäßversorgung des Unterkiefers ist terminaler Art und hängt von der Arteria alveolaris inferior ab. Hinzu kommt ein Beitrag der Knochenhaut. Die Innervation erfolgt durch den Nervus alveolaris inferior, den Endast des Nervus mandibularis und den dritten Ast des Nervus trigeminus (V3), der im Mandibularkanal innerhalb des schwammigen Knochens verläuft.

Der Unterkiefer ist über die beiden Kiefergelenke mit der Schädelbasis und über das Zahngelenk auch mit der Gesichtsmasse verbunden. Der Kopf des Unterkieferkondylus ist eiförmig und von vorne nach hinten abgeflacht. Er wird von einem verengten Hals gestützt, der eine Schwachstelle darstellt, die bei Verletzungen leichter nachgibt und so die Schädelbasis schützt. Durch die mechanische Belastung durch die Kaukräfte reagiert es wie eine physiologische Pseudarthrose mit Resorptions- und Periostappositionsreaktionen.

Die grundlegenden Bewegungen des Unterkiefers sind: Heben, Senken, Vorwärts- und Rückwärtsbewegung sowie Diduktion. Beteiligt sind zwei Muskelgruppen:

• die vom Musculus masseter, Musculus temporalis und Musculus pterygoideus medialis gebildeten Elevatoren; Sie sind die stärksten Muskeln des Kausystems. Sie setzen im hinteren Teil des Unterkiefers am Ramus an, schützen ihn vor direkten Stößen und üben erhebliche Kräfte auf die hinteren Knochen- und Zahnstrukturen aus.
• die Depressoren, nämlich die Musculus geniohyoideus, Musculus mylohyoideus und Musculus digastricus; zerbrechlichere Muskeln, sie setzen im vorderen Teil des Unterkieferbogens an; Sie neigen dazu, diesen Bogen an seiner Oberkante zu öffnen, wenn er bricht.

III/ Faktoren, die ein Unterkiefertrauma begünstigen   

1.  Anatomisch-pathologische Faktoren: Der Unterkiefer weist schwache Bereiche und Widerstandsbereiche auf. Die Schwachstellenbereiche stellen dar: die Schneidezahnregion, die Prämolarenregion, die Winkelregion, der Unterkieferhals. Auf der anderen Seite gibt es einen Widerstand aus der Molarenregion. 
2. Histopathologische Faktoren:

• Knochenkonsistenz und -architektur:
• Kompakter Knochen: Der Unterkiefer enthält einen sehr großen Anteil davon. Dieser sehr harte und druckfeste Knochen reagiert weniger gut auf Biegungen, insbesondere in gekrümmten Bereichen. Diese Eigenschaft ist für die Folgen eines Treffers von großer Bedeutung. 

• Weisheitszähne: Verlagerte oder verlagerte Zähne schwächen den Ober- und Unterkieferknochen.
• Andere Faktoren  :

• .Alter und Geschlecht des Probanden: Die meisten Unterkieferfrakturen treten bei Männern im Alter zwischen 20 und 30 Jahren auf. 
•  Die Ausübung bestimmter Sportarten: Boxen, Fußball usw.
• Bestimmte dentomaxilläre Dysmorphosen: Eine Person mit Unterkieferprognathie oder Oberkieferretrognathie ist einem höheren Risiko einer Unterkieferfraktur ausgesetzt.

IV/Physiopathologie  

1. Der Mechanismus von Brüchen  : Der Mechanismus kann direkt oder indirekt sein. 

– Direkter Mechanismus: Der Bruch befindet sich an der Aufprallstelle. 

– Indirekter Mechanismus: Die Bruchlinie liegt entfernt vom Aufprallpunkt. Bei diesem Mechanismus treten am häufigsten Kondylenfrakturen auf. 

2. Verschiebungen: Die bei Unterkieferfrakturen auftretenden Verschiebungen sind eine Funktion der Kraft und Richtung des Aufpralls, der Bruchlinie,  der Zahnartikulation und insbesondere der gleichzeitigen Einwirkung von Muskelkräften auf die Bruchfragmente. Es gibt verschiedene Bewegungsarten:

– Seitliche Bewegungen oder Verschiebungen, 

• Winkel, 
• Axiale Rotationen, 
• Verkürzungen durch Überlappung,  

V/ Ätiologien von Unterkieferfrakturen 

– Verkehrsunfälle 

– Arbeitsunfälle 

– Sportunfälle 

– Ballistisches Trauma

– Knochenbrüche durch Tiere (Stöße von „Hufen“) 

– Pathologische Frakturen: postradiative Osteitis, Osteomyelitis, Osteochemionekrose, Zysten und Tumoren, die sich auf Kosten des Unterkieferknochens entwickeln), Osteoporose usw.  

Unterkieferfrakturen.

V/ Klassifizierung von Frakturen 

1. Einteilung nach anatomisch-klinischen Formen 
2. Symphysen- und Parasymphysenfrakturen  :

• Dabei handelt es sich um Brüche, die sich von Eckzahn zu Eckzahn erstrecken. Am häufigsten treten sie nach einem direkten Aufprall auf das Kinn auf, der manchmal mit einer Kondylenfraktur einhergeht. Aber auch bei einem seitlichen Aufprall auf waagerechte Äste oder Ecken können sie entstehen. Diese Frakturen können median, paramedian, vertikal, schräg oder lambdoid sein.
• klinisch 

– Schmerz 

– schmerzhafte Schwellung der unteren Genitalien

– Sprachstörungen 

– sensorische Störungen 

 – sehr häufig assoziiert mit einer kontralateralen Kondylenfraktur 

2- Frakturen im Bereich der horizontalen Äste:

• Dabei handelt es sich um Frakturen im Prämolaren- und Molarenbereich. Sie entstehen bei direkten und indirekten Stößen. Meist liegt dabei eine Fraktur des kontralateralen Kondylus vor. Diese Frakturen weisen am häufigsten Verschiebungen auf. Bei einer stärkeren Überlappung kann es zur Durchtrennung des unteren Zahnnervs kommen.  
• Klinisch 

• Ohne Verschiebung: radiologisch diagnostiziert,
• Bei der Verschiebung stellen wir fest:

Eine Überlappung und/oder Abweichung des Interinzisalpunkts auf der Bruchseite.

Eine Diskrepanz: anterior offener Biss, vorzeitiger Molarenkontakt.

Eine Angulation: Fachsprache oder vestibulo Version der Schneidezähne und Backenzähne

3- Frakturen des Unterkieferwinkels  : 

• Dabei handelt es sich um Knochenbrüche, die durch einen heftigen Stoß verursacht werden. Sie entstehen bei einem Seitenaufprall, aber auch bei einem heftigen Aufprall auf das Kinn. Das Vorhandensein eines eingeschlossenen Weisheitszahns verdoppelt die Möglichkeit einer Bruchlinie.
• Klinisch 

Durch Druck von vorne nach hinten auf das Kinn werden Schmerzen an der Bruchstelle ausgelöst.

Sehr enger Trismus.

Abweichung des Interincisalpunktes und des Kinns zum Frakturherd

4- Frakturen des aufsteigenden Astes  : 

• Man nennt diese Frakturen geschlossene Frakturen. Sie kommen selten vor und sind im Allgemeinen bewegungslos, da die Region durch einen großen Muskelstreifen geschützt ist.
• Klinisch 

Wundstarrkrampf

Schmerzen beim Abtasten.

Artikulationsstörung durch Verkürzung des BM  

5-Coronoidfrakturen: Sie sind selten und werden oft nicht erkannt. Die Diagnose kann anhand einer Panoramaröntgenaufnahme und einer Oberkieferdefektuntersuchung gestellt werden. 

• Die Bruchlinie befindet sich im Allgemeinen an der Basis der Kronenhöhle.
• Klinisch 

Das Öffnen und Schließen der Mundhöhle ist schmerzhaft. Schmerzen beim Abtasten am unteren Ende des Vestibulums. 

6- Frakturen der Kondylenregion  

Dies können sein: 

• intraartikulär: Kondylen- oder Kapitalgelenk 
• extraartikulär: hoch oder tief subkondylär. 
• Großbuchstaben: Sie sind meistens auf einen vertikalen Schock zurückzuführen. Die gesamte Oberseite des Kondylenkopfes ist gebrochen. Manchmal kann es zu einem Bruch des Kondylenkopfes kommen. Das klinische Bild ist durch eine schmerzhafte Palpation des Gelenks gekennzeichnet. Aufgrund eines Bruchs der Vorderwand des äußeren Gehörgangs kann es zu einer Otorrhagie kommen.   
• Hohe subkondyläre Frakturen: Diese liegen extraartikulär und entstehen bei einem Aufprall auf das Kinn oder durch einen seitlichen Aufprall, der zu einer Fraktur des Kondylushalses führt. 

Die Bruchlinie beginnt am Hals

Dieselben Symptome wie bei der unteren subkondylären Fraktur

Artikulationsstörung 

Verkürzung der gesunden Seite 

•  Niedrige subkondyläre Frakturen: Dies sind extraartikuläre Frakturen und sie verlaufen an der Halsbasis.

Die Bruchlinie beginnt an der Incisura sigmoidea 

Prätragische Ekchymose 

Einschränkung der Mundöffnung 

Keine Artikulationsstörung

• Trümmerfraktur des Kondylus 

2. Klassifizierung nach Gelände

• Bei völlig zahnlosen Personen: Der Unterkiefer des älteren Patienten ist gekennzeichnet durch

 Häufigkeit von Zahnlosigkeit und Osteoporose, die zu einer Resorption des Alveolarknochens und Knochenbrüchigkeit führen

• Unterkieferfraktur bei Kindern: Der Unterkiefer hat ein relativ geringes Volumen und liegt im Verhältnis zum kraniofazialen Skelett weiter hinten. Seine größere Elastizität erklärt die Brüche des „grünen Holzes“. Die Anwesenheit von bleibenden Zahnkeimen schwächt den Unterkiefer

 VI/ Klinische Studie 

1. Klinische Untersuchung 

• Untersuchung des Traumapatienten: Im Beisein eines Traumapatienten gilt es zunächst, den Ernstfall zu erfassen. Dazu benötigen Sie: 
• Stellen Sie sicher, dass die Atemwege frei sind: 

• Durch Entfernen von Blut und Blutgerinnseln; 
• Durch die Entfernung von ausgeschlagenen Zähnen, Fremdkörpern, Zahnprothesen aus der Mundhöhle; 
• Indem Sie eine Zungenptosis vermeiden; 
• Blutung kontrollieren:
• Haut- und Schleimhautwunden werden sorgfältig gereinigt
•  und Hämostase 
• Vorsicht vor einem Pneumothorax: 
• Befragung des Verletzten und seines Umfeldes: So können wir klären: 

•  Die Umstände und der Zeitpunkt des Unfalls, 
• Der Mechanismus des Traumas, 
• Alter und Geschlecht der verletzten Person, 
• Der Hintergrund der verletzten Person,
•  Sein Allgemeinzustand, 
•  Irgendwelche Allergien, 
• Aktuelle Behandlungen, 
• Der Status der Tetanusimpfung. 
• Exoorale Untersuchung:
•  Inspektion Sie ermöglicht die Anzeige von: 
•  Der Zustand der Haut: Erosionen, Hämatome, Hautwunden, Substanzverlust. Eine mögliche Deformation der Gesichtsmasse. Flüssigkeitsströme (Blut, Speichel, Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit usw.) 

• Funktionelle Impotenz: Einschränkung der Mundöffnung. 
•  Palpation: Sie muss bilateral und vergleichend sein. Es ermöglicht: 
•  Zur Beurteilung der Integrität der Knochenreliefs (Unterkieferbogen, Jochbögen, Backenzähne, Augenhöhlenrahmen). 

– Suche nach schmerzhaften Punkten und Bereichen mit Hypästhesie der Haut. 

•  Kontrolle der Sensibilität im Gebiet des Trigeminusnervs. 

 Um die normale Beweglichkeit der Kondylen zu überprüfen, legen Sie die kleinen Finger in den äußeren Gehörgang (EAC). 

• Endoorale Untersuchung: ermöglicht:

• Suche nach Wunden und Hämatomen
•  Untersuchung der Zähne: Zahnverlust, Frakturen, Zustand der Restzähne, Vorhandensein von Prothesen. 
• Untersuchung der Zahnartikulation: anteriorer oder lateraler offener Biss, abnormales Diastema, vorzeitiger Kontakt usw.
• Sucht nach Zahnfrakturen und -verrenkungen.
•  Beurteilung der Beweglichkeit, Verschiebung oder Deformation von Fragmenten. 

NB/ Untersuchen Sie die Vitalität des Zahnmarks der Zähne auf beiden Seiten der Frakturstelle durch thermische oder elektrische Tests ?????

Unterkieferfrakturen.

VII/ Radiologische Beurteilung: Sie ergänzt die klinische Untersuchung und ermöglicht den Ausschluss oder die Bestätigung klinisch diagnostizierter Knochenläsionen. Je nach vermuteter Frakturart(en) kommen unterschiedliche Inzidenzen zum Einsatz, von der retroalveolären Röntgenaufnahme bis zum CT-Scan. 

•  Retroalveoläre Radiographie: ermöglicht die Erkennung alveolodentaler Läsionen (Koronar-, Wurzel- und Alveolarfrakturen). Es ermöglicht somit eine detailliertere Analyse des Alveolodentalen Bandes.
•  Orthopantomogramm oder Panoramaröntgen: Untersuchung zur Aufklärung der Kiefer- und Gesichtsbilder. Es handelt sich um ein Standardbild in der Kiefer- und Gesichtsbildgebung zur Erkennung von Unterkieferfrakturen. 
•  Die Low Face-Inzidenz: Sie ermöglicht die Untersuchung der Kondylenregion, des aufsteigenden Astes, der Unterkieferwinkel, des hinteren Teils des horizontalen Astes und der Unterkiefersymphyse.  
• Blondeau-Inzidenz: ermöglicht die Visualisierung des Unterkieferbogens und der Coronae. Dies ist die grundlegende Inzidenz bei Kiefer- und Gesichtstraumata. 
• Die Oberkiefer-Fallschirm-Inzision: ermöglicht die Untersuchung des horizontalen Astes, der Unterkieferwinkel, der aufsteigenden Äste und des Kondylus in der Seitenansicht. 
• Der Schüller-Einfall: Er ermöglicht die Visualisierung der Kondylenregion. 
• Hirtz-Inzidenz: ermöglicht die Diagnose von Jochbeinfrakturen.  
• Tomographie: Mit geöffnetem und geschlossenem Mund kann das Kiefergelenk hervorgehoben werden.
•  CT-Scan: Das Klischee-Ideal

VIII/Komplikationen bei Unterkieferfrakturen 

1. Unmittelbare Komplikationen 

– Obstruktion des oberen Aerodigestivtraktes durch Glossoptose. 

• Hämatom durch Wunde der Gesichtsgefäße. 
• Vaskuläre Komplikationen aufgrund arterieller Dissektionen 
• Blutungen aus Arterienrissen oder Gefäßverletzungen 

2. Sekundäre Komplikationen  : 

   – Infektion in Zahnherden: Cellulitis, Osteitis  

   – Verzögerte Konsolidierung und Pseudoarthrose. 

– Neuralgie oder labiomentale Anästhesie aufgrund einer Verletzung des Nervus dentalis inferior. 

3. Spätkomplikationen 

– Bösartige Schwielen,

– Okklusionsstörungen bei schlecht reponierten Frakturen. 

– Kiefergelenkankylose. 

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IX./Behandlung von Unterkieferfrakturen 

.1. Zwecke der Verarbeitung 

– Wiederherstellung der Zahnartikulation, Unterstützung der Okklusion, 

– Perfekte anatomische Reposition der Frakturstelle(n), 

– Sorgen Sie für freies Unterkieferspiel. 

Unterkieferfrakturen.

2. Grundsätze der Verarbeitung 

– Wiederherstellung der Kaufunktion, 

– Rehabilitation des Kieferspiels bei Gelenkfrakturen. 

3. Therapeutische Mittel 

• Medizinische Behandlung: 

•  Bei Unterkieferfrakturen erfolgt eine systematische Antibiotikatherapie. Beta-Lactame bleiben die Antibiotika der Wahl. 
• Bei damit verbundenen Ödemen wurden entzündungshemmende Medikamente verschrieben. 
•  Es wird ein bedarfsgerechtes Analgetikum in Kombination mit einer proteinreichen Flüssigdiät verordnet. 
• Eine gründliche Mundhygiene durch Zähneputzen, Mundspülungen und Entfernung verbliebener Zahnwurzeln ist eine wesentliche Voraussetzung. 
• Tetanusimpfung beim Patienten. 
• Orthopädische Behandlung: Es gibt verschiedene Techniken zur geschlossenen Reposition und Unterkieferblockierung . Die am häufigsten verwendeten 

• Efeuligaturen: Diese werden zwischen zwei benachbarten, festen Zähnen angebracht. Durch Biegen des Drahtes auf einem glatten Instrument mit 2 bis 3 mm Durchmesser wird eine Schlaufe gebildet und es werden ein oder zwei Drehungen vorgenommen. Anschließend werden die beiden Köpfe von außen nach innen in den gewählten Interdentalraum eingeführt, anschließend einzeln wieder in den Zahnvorhof zurückgeführt und einer der Drähte entweder vorzugsweise hinter der Schlaufe oder in der Drehung hindurchgeführt. 
• Bögen: Dabei handelt es sich um Metallbögen, die durch Ligaturen mit 0,3 oder 0,4 mm starkem Stahldraht an jedem Zahnbogen befestigt werden. Ihr Querschnitt kann flach, rund, oval oder halbrund sein. Beispiel: Der Duclos-Bogen
• Kieferorthopädische Zahnspangen: Bei Wechselgebiss können die Blöcke aus „Brackets“ bestehen, die auf die vestibulären Flächen bestimmter Zähne geklebt werden.
• Chirurgische Behandlung: Es handelt sich um eine offene Reposition mit Hilfe von internen Fixateuren (Osteosynthese).

X/Indikationen: Die Indikationen hängen von der Art der Fraktur ab 

1. Symphysenfrakturen  :  

• Nicht verschobene Frakturen werden durch eine intermaxilläre Blockierung mit Unterkieferbögen oder Ivy-Ligaturen behandelt. Der intermaxilläre Block wird 45 Tage lang aufrechterhalten. 
•  Bei verschobenen Frakturen Reposition und intermaxilläre Blockierung mit Unterkieferbögen oder Osteosynthese. 

2. Frakturen des horizontalen Astes  :

• Die Behandlung besteht in der Durchführung einer intermaxillären Blockade mithilfe von Bögen und Ligaturen, die 45 Tage lang bestehen bleibt. Bei größeren Verschiebungen kann eine Osteosynthese mit Stahldrähten oder verschraubten Platten durchgeführt werden. 
•  Bei Kindern ist eine Osteosynthese aufgrund der vorhandenen Zahnkeime kontraindiziert. 
• Bei zahnlosen Patienten kann eine Osteosynthese durchgeführt werden.  

3. Frakturen des Unterkieferwinkels  : Im Allgemeinen besteht die Behandlung aus einer intermaxillären Blockierung oder Osteosynthese mit Stahldrähten oder einer Mini-Schraubplatte. Eine intermaxilläre Blockierung kann mit einer Osteosynthese einhergehen. Bei Nichtverlagerung kann auf eine Therapie verzichtet werden 

4. Frakturen des aufsteigenden Astes: Verschiebungen in dieser Region sind sehr selten. Nicht verschobene Frakturen werden 45 Tage lang mit einem Intermaxillärblock behandelt. Verschobene Frakturen können dagegen entweder durch eine Osteosynthese mit Stahldrähten in Verbindung mit einer intermaxillären Blockierung für 2 bis 3 Wochen oder durch eine Osteosynthese mit einer verschraubten Platte behandelt werden. 

5. Kondylenfrakturen: Die Behandlung von Frakturen im Kondylenbereich hängt von der Lokalisation der Fraktur ab. 

– Bei Gelenkfrakturen (Knochenhaupt- und Gelenkkondylenfrakturen) ist eine kurzfristige intermaxilläre Blockade (ca. 10 Tage) in Verbindung mit elastischer Traktion oder der Verwendung von Molarenkeilen erforderlich, um die Verkürzung zu verringern. 

Zweitens führen wir eine Mobilisierung durch, die darauf abzielt, die Funktion wiederherzustellen 

Gelenk. 

– Die Behandlung extraartikulärer Frakturen (oberer und unterer subkondylärer Bereich) ist identisch mit der Behandlung von Frakturen des aufsteigenden Astes. Dabei gilt es, dies möglichst frühzeitig mit der Unterkiefergymnastik zu verknüpfen. 

6. Frakturen der Kronenhöhle: Wenn keine Verschiebung oder Okklusionsstörung vorliegt, kann eine medikamentöse Therapie auf der Basis von Analgetika und Entzündungshemmern in Kombination mit Physiotherapie ausreichend sein. Bei Okklusionsstörungen wird eine 15-tägige intermaxilläre Blockade durchgeführt. 

7. Kondylenfrakturen im Zusammenhang mit einer Fraktur des Unterkieferbogens: Die Behandlung richtet sich nach der Kondylenfraktur. Einige Autoren empfehlen eine Osteosynthese der Unterkieferbogenfraktur, die eine frühzeitige Mobilisierung des Gelenks ermöglicht.   

Unterkieferfrakturen.

Bibliographie 

1. Dia, M. Frakturen des Unterkiefers. Etwa 54 Beobachtungen wurden in der Abteilung für Stomatologie des Universitätsklinikums Aristide le Dantec in Dakar gesammelt. These. Chirurgie. Zahnmedizinisch. Die Reise nach Dakar. 1999.
2. Rocton S. Unterkieferfrakturen: Epidemiologie, therapeutische Behandlung und Komplikationen einer Serie von 563 Fällen. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108:3-12.
3. Frison L., Larbi A., Abida S., Goudot P., Yachouh J. Frakturen des Unterkiefers. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Orale Medizin, 28-500-V-10, 2011.

Unterkieferfrakturen.

  Empfindliche Zähne reagieren auf Heißes, Kaltes oder Süßes.
Empfindliche Zähne reagieren auf Heißes, Kaltes oder Süßes.
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