Valvulopathien und infektiöse Endokarditis (IE)
Anatomische Erinnerung:
Herzklappen sind elastische, nicht kontraktile Strukturen, die den Rückfluss des Blutes von einer Herzkammer in eine andere verhindern. Es gibt vier davon:
- die Aortenklappe, die sich zwischen der linken Herzkammer und der aufsteigenden Aorta befindet;
- die Mitralklappe zwischen linkem Vorhof und Herzkammer, bestehend aus einer kleinen und einer großen Klappe. Diese sind durch Stränge (elastische Fasern) über die Pfeiler mit dem Herzmuskel verbunden;
- die Trikuspidalklappe zwischen dem rechten Vorhof und der rechten Herzkammer;
- und die Pulmonalklappe zwischen der rechten Herzkammer und der Lungenarterie.
Normalerweise helfen die Herzklappen, den Blutfluss durch die Herzkammern zu kontrollieren.
Epidemiologie:
Aus einer amerikanischen Studie geht hervor, dass fast 2 % der erwachsenen Bevölkerung an einer Valvulopathie leiden, am häufigsten an einer Mitralinsuffizienz.
Diese Prävalenz steigt mit dem Alter an. Bei Patienten über 75 Jahren beträgt die Prävalenz zwischen 10 und 15 % 1 und es wird erwartet, dass sie mit der Alterung der Bevölkerung weiter ansteigt.
Eine Valvulopathie liegt vor, wenn eine oder mehrere Herzklappen nicht richtig funktionieren.
Ursache :
In den westlichen Ländern nimmt die Häufigkeit rheumatischer Valvulopathien ab, wohingegen degenerative Valvulopathien zunehmen.
In Entwicklungsländern überwiegen rheumatische Erkrankungen .
Verschiedene Herzklappenerkrankungen;
Bei einer Valvulopathie kann es vorkommen, dass eine Klappe nicht richtig schließt (oder inkompetent ist), was als Insuffizienz bzw. Undichtigkeit bezeichnet wird, oder dass sie nicht vollständig öffnet, was als Stenose bezeichnet wird.
Manchmal bläht sich die Klappe wieder in die vorherige Herzkammer auf (ein Phänomen, das als Klappenprolaps bezeichnet wird).
Jede Herzklappe kann stenotisch oder insuffizient (oder inkompetent) werden und hämodynamische Veränderungen verursachen, lange bevor Symptome auftreten. Diese Störungen beeinträchtigen den Blutfluss und können dazu führen, dass das Herz bei jedem Schlag härter arbeiten muss.
Am häufigsten betrifft eine Klappenstenose oder -insuffizienz nur eine Klappe , es können jedoch auch mehrere Klappenerkrankungen gleichzeitig auftreten und eine Klappe kann sowohl stenosierend als auch insuffizient sein, in diesem Fall spricht man von einer Erkrankung ( Mitral-, Aorten-, Trikuspidalklappe usw.).
Zu den Herzklappenerkrankungen zählen
- Aorteninsuffizienz : Bei der Insuffizienz dichten die Herzklappen nicht richtig ab, so dass es während der Diastole zu einem Rückfluss des Blutes aus der Aorta in die linke Herzkammer kommt.
- Aortenstenose: Bei der Aortenstenose handelt es sich um eine Verkleinerung der Oberfläche der Aortenklappe, die den Blutausstoß aus der linken Herzkammer in die Aorta während der Systole behindert.
- Mitralklappeninsuffizienz : Insuffizienz der Mitralklappe, die während der ventrikulären Systole einen Blutfluss von der linken Herzkammer zum linken Vorhof verursacht.
- Mitralstenose : ist eine Verengung der Mitralöffnung, die den Blutfluss vom linken Vorhof zur linken Herzkammer blockiert.
- Klappenprolaps : Mitralklappe: Ausbeulung der Mitralklappe in den linken Vorhof während der Systole
- Pulmonalklappeninsuffizienz oder Reflux : Unvermögen der Klappe, die Klappe abzudichten, was dazu führt, dass während der Diastole Blut aus der Pulmonalarterie in die rechte Herzkammer zurückfließt.
- Pulmonalstenose (Lungenverengung) : Verengung des Lungenausflusstrakts, die während der Systole zu einer Behinderung des Blutflusses vom rechten Ventrikel zur Lungenarterie führt
- Trikuspidalinsuffizienz : Verlust der Abdichtung der Trikuspidalklappe, was dazu führt, dass während der Systole Blut aus der rechten Herzkammer in den rechten Vorhof zurückfließt.
- Trikuspidalstenose : Eine Verengung der Trikuspidalöffnung, die den Blutfluss vom rechten Vorhof zur rechten Herzkammer behindert.
Infektiöse Endokarditis (IE):
Definition :
Es handelt sich um eine Blutvergiftung, die durch die Ansiedlung von Bakterien oder Hefen im Endokard eines gesunden oder erkrankten Herzens verursacht wird.
Interesse an der Frage:
Ätiopathogen:
Es umfasst 04 Elemente:
Grundlegende Herzerkrankung mit Ausnahme akuter Nebenwirkungen.
Die Haustür.
Das Land des Geschehens.
Infektiöser Erreger.
Anapathologisch:
1Endokardläsionen:
Sie bestehen hauptsächlich aus Vegetationen und Ulzerationen.
2Arterienläsionen: Es handelt sich um bakterielle Embolien (der Hirngefäße, Extremitäten, Milz) und sogenannte mykotische Aneurysmen.
Schwere:
Tatsächlich bleibt die Schwere der EI trotz der Fortschritte in der medizinischen und chirurgischen Behandlung bestehen. In 6 bis 25 % der subakuten IEs und 30 bis 50 % der akuten IEs verläuft die Krankheit tödlich.
Der Schwerpunkt sollte auf einer frühzeitigen Diagnose und Behandlung der Krankheit liegen.
Verhütung:
Es bleibt die beste Waffe, um die Entstehung des IS zu verhindern. Es ist je nach Risikograd gut kodifiziert.
Klinische Manifestationen (subakute Osler EI):
Dies ist die häufigste Form und macht 70 % der IEs aus.
Umstände der Entdeckung:
Fieber ist ein wichtiges, konstantes Anzeichen.
Kopfschmerzen, Arthromyalgie.
Hemiplegie oder vorübergehender Defizitunfall.
Arterienembolie des Gehirns oder der Extremitäten, Hirn-Meningealblutung, intrazerebrales Hämatom.
Schmerzen im linken Hypochondrium.
Klinische Untersuchung:
Infektiöses Syndrom:
Fieber ist das Hauptsymptom und tritt fast immer auf.
Eine Splenomegalie liegt in 20 bis 40 % der Fälle vor und kann schmerzhaft sein.
Bei einer Person mit Herzgeräuschen sollte jedes Fieber die Diagnose IE nahelegen und es sollten Blutkulturen angelegt werden.
Herzbeschwerden:
Das Auftreten oder die Veränderung eines Herzgeräusches ist das zweite Anzeichen einer IE und besonders auffällig, wenn es sich um ein Regurgitationsgeräusch handelt.
Der Zusammenhang zwischen Fieber und Herzgeräuschen hat einen großen diagnostischen Wert.
Andere kardiale Manifestationen sind selten initial, können aber im Verlauf auftreten.
Die Diagnose einer Herzinsuffizienz sollte in allen ihren Formen immer dann gestellt werden, wenn sie mit Fieber einhergeht.
Seltener kommt es zu einer Beteiligung der Koronararterien oder des Perikards.
Extrakardiale Manifestationen:
Hauterscheinungen:
Oslers falscher Panaritium: sehr spezifisch, das sind rötliche Knötchen auf dem Mark.
Janeway-Erythem: frühes, schmerzloses Palmoplantar.
Häufige und späte Trommelschlegelfinger sollten in Verbindung mit Fieber auf die Diagnose IE hinweisen.
Vaskuläre Purpura.
Neurologische Manifestationen:
Hirninfarkte – Hirnblutungen. Sie haben einen abwertenden prognostischen Wert.
Paraklinische Untersuchungen:
1) Orientierungsprüfungen:
Sie sind unspezifisch und können fehlen.
FNS: -normochrome normozytäre Anämie.
-inkonstante Hyperleukozytose.
Erhöhte BSG und CRP.
Ein polyklonales Hypergamma.
Das Vorhandensein von Rheumafaktoren FR, Immunkomplexen CI, Kryoglobulinämie.
Hämaturie-Proteinurie.
2) Die 02 entscheidenden Prüfungen:
Blutkulturen:
Dies ist die erste Referenzprüfung in EI. 03 – 04 Blutkulturen werden im Abstand von 1 Stunde durchgeführt, vor jeder Antibiotikatherapie, bei Fieberspitzen oder Schüttelfrost.
Im Falle einer Antibiotikabehandlung muss vor der Blutkultur ein therapeutisches Fenster durchgeführt werden.
Die Kultur wird in aeroben und anaeroben Umgebungen durchgeführt.
Die Isolierung schwer züchtbarer Bakterien, Keime der HACEK-Gruppe, defizienter Streptokokken und Hefen dauert 1 bis teilweise über 3 Wochen.
Herz-Ultraschall:
Es ist dreifach von Interesse:
Diagnose: In Kombination mit Blutkulturen kann die Diagnose mit einer Sensitivität von 90 % bestätigt werden. Das Hauptsymptom einer Endokarditis ist die Vegetation.
Prognose:
Durch die Beurteilung des Schweregrads der Gefäßschädigung und der hämodynamischen Auswirkungen wird die Beweglichkeit der Vegetationen bestimmt.
Therapeutisch:
Bestandteil der Therapieentscheidung und Festlegung von Zeitpunkt und Art der Operation.
Die positive Diagnose:
Es basiert auf den Durack-Kriterien:
Der EI ist sicher, wenn 2 Hauptkriterien oder 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien vorliegen.
Die wichtigsten Kriterien:
*Positive Blutkulturen:
02 Blutkulturen positiv für nicht gruppierbare Streptokokken, Streptococcus bovis, Bakterien der HACEK-Gruppe oder, bei Fehlen eines identifizierten Herdes, Staphylokokken oder Enterokokken.
Dauerhaft positive Blutkulturen für denselben Organismus.
*Endokardbeteiligung:
Durch das Vorhandensein klinischer und Ultraschallzeichen.
Klinisch:
Neu aufgetretenes Klappengeräusch.
Vegetation.
Abszess.
Neues periprothetisches Leck.
Nebenkriterien:
Prädisponierende Herzkrankheit oder Drogenabhängigkeit.
Fieber über 38ºC.
Vaskuläre Phänomene (arterielle Embolie, mykotisches Aneurysma, Lungeninfarkt, Bindehautblutung, zerebrale Blutung).
Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler-Knoten, Roth-Fleck).
Kleineres mikrobiologisches Kriterium: positive Blutkulturen ohne Berücksichtigung der Definition des Hauptkriteriums, positive Serologie für einen für Endokarditis verantwortlichen Organismus.
Untergeordnetes Ultraschallkriterium: Ultraschallkompatibel, ohne in die Definition des Hauptkriteriums einzugehen.
Sobald die Diagnose IE gestellt ist, erfolgt die Suche nach dem Eintrittspunkt und die anschließende Behandlung systematisch.
Die Vordertür (PE):
Nur in 50 % der Fälle wird es formal identifiziert.
Der oral-dentale Eintrittsweg ist mit Abstand der häufigste, dabei handelt es sich um Streptokokken, die am häufigsten bei Zahnbehandlungen mit Blutungen übertragen werden.
PE HNO (Otitis – Sinusitis).
Urogenitalsystem (Chirurgie): Enterokokken oder BGN.
Bei älteren Menschen häufig auftretende Verdauungsstörungen: Streptococcus bovis oder Enterococcus.
Kutan: seltener Staphylococcus aureus oder epidermidis.
Iatrogene Lungenembolien: Immer häufiger Katheter-Schrittmacher-Herzoperationen.
Komplikationen der EI:
1Herzkomplikationen:
Herzinsuffizienz – Koronarembolien – Erregungsleitungsstörungen des Herzens – supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien – septische Perikarditis.
Extrakardiale Komplikationen:
Neurologischer Schlaganfall (CVA).
Nieren: Nierenversagen; Niereninfarkt.
Milz: Infarkt, Abszess.
Periphere mykotische arterielle Embolien und Aneurysmen.
Osteoartikulär: Osteoarthritis.
Sonderformen:
EI bei älteren Menschen:
Aufgrund der steigenden Lebenserwartung nimmt sie deutlich zu. Es tritt bei degenerativer Valvulopathie oder intrakardialem Material auf.
Die Krankenhaussterblichkeitsrate ist im Vergleich zu jungen Erwachsenen höher.
EI zur Klappenprothese:
Es stellt mehr als 20 % der IEs dar. Wir stellen frühe unerwünschte Ereignisse (AE), die 2 Monate nach dem Eingriff auftreten und sehr schwerwiegend sind (Virulenz des Keims, bereits am Herzen operiert), den späten unerwünschten Ereignissen in der Größenordnung von 0,5 % Patienten/Jahr gegenüber.
Sie sind aufgrund embolischer Komplikationen und chirurgischer Schwierigkeiten schwerwiegend.
EI von Drogenabhängigen:
Es nimmt stetig zu. Sie werden bei jungen Probanden beobachtet. Die Trikuspidallokalisation ist üblich, die linken Klappen sind ebenso betroffen wie die Trikuspidalklappe.
Für 65 % dieser Nebenwirkungen ist Staphylococcus verantwortlich. Bei einer alleinigen Trikuspidalbeteiligung ist die Prognose gut.
Entwicklung und Prognose:
Sie ist variabel und hängt von der Art des Keims, der Frühzeitigkeit der Diagnose, dem Vorliegen einer Herzinsuffizienz und dem Terrain ab.
Differentialdiagnose:
Kollagenose wie systemischer Lupus.
Bei bestehender Herzerkrankung:
Positive Blutkulturen: Kontamination ausgeschlossen.
Negative Blutkulturen: Herzrheuma ausschließen; thromboembolische Erkrankung, pulmonale Superinfektion.
Nach einer Herzoperation ist eine parietale Infektion zu beseitigen.
Valvulopathien und infektiöse Endokarditis (IE)
Behandlung:
Ziel:
Ziel ist die Ausrottung der Infektion und die Vorbeugung kardialer und extrakardialer Komplikationen.
Behandlung ausgedehnter und destruktiver Herzläsionen und extrakardialer fokaler Komplikationen.
Bedeutet:
Krankenhausaufenthalt.
Medizinische Behandlung:
Es basiert auf einer Kombination bakterizider Antibiotika, die frühzeitig, meist über einen längeren Zeitraum und in hoher Dosis intravenös verabreicht werden müssen.
Die Behandlung muss angepasst und verlängert werden.
Chirurgische Behandlung: Es handelt sich um einen Klappenersatz.
Anwendung:
| STREPTOCOCCUS VIRIDANS ODER BOVIS | PENNI G NACH WAHL + AMINOSID GENTAMYCIN 20 M- 30 M/D 3MG/KG/D PD 4 WOCHEN PD 02 WOCHEN BEI EINER PENNICILLINALLERGIE: CEPHALOSPORIN, VANCOMYCIN 30MG/KG/D, DARF 2GR/D NICHT ÜBERSCHREITEN WENN EI AUF EINER PROTHESE: DAUER DER TRT 6. WENN STREPTOCOCCUS NICHT GRUPPIERBAR IST: DAS GLEICHE WIE BEI ENTEROCOCCUS-TRT |
| STREPTOCOCCUS PYOGENIS PNEUMONIA GRUPPE ABG | HÄUFIG IST EINE CHIRURGIE ERFORDERLICH GRUPPE A STREPTO: PENNI G PD 4 WOCHEN PENNI-RESISTENT PNEUMO: CEFTRIAXON + VANCOMYCIN BCG GRUPPE STREPTO: PENNI GA HOHE DOSIS PD 4 WOCHEN + GENTAMYCIN 05 TAGE |
| Enterokokken | PENNI GA HOCHDOSIERT ODER AMPICILLIN 12 G/D PD 6 WOCHEN GENTAMYCIN PD 02 WOCHEN SONST VANCOMYCIN + AMINOSIDE |
| Staphylokokken | AUF NATÜRLICHEN HERZKLAPPEN: NICHT METHICILLIN-RESISTENT: OXACILLIN 2 G/4 Std. ODER CEFAZOLIN 2 G/8 Std. PD 4-6 WOCHEN METHICILLIN-RESISTENT STAPH: VANCOMYCIN 30 MG/KG/TAG AUF PROTHESE: TRT VON MINDESTENS 6 WOCHEN RIFAMPICIN-VANCOMYCIN METHYLEMPFINDLICHE STAPH: OXACILLIN-RIFAMPICIN – AMINOSID |
Systematische Behandlung der Präeklampsie:
Indikation zur operativen Behandlung:
Herzinsuffizienz, die gegen medizinische Behandlung resistent ist.
EI ist embologen.
Wenn die Infektion einer Antibiotikabehandlung widersteht.
Überwachung der Behandlung:
Das Verschwinden von Fieber und Entzündungssyndrom sind notwendige, aber nicht hinreichende Elemente zur Bestätigung einer Genesung.
Blutkulturen sollten sofort nach Beginn der Behandlung negativ werden und bis zum Ende der Behandlung negativ bleiben.
Vorbeugende Behandlung:
Seine Bedeutung ergibt sich aus allen zuvor genannten Elementen. Sie besteht zum einen in der Beseitigung aller Herde, die eine IE verursachen können, und zum anderen in der entsprechenden Verschreibung eines Antibiotikums, um einer möglichen Bakteriämie bei medizinisch-chirurgischen Eingriffen vorzubeugen.
Die Identifizierung von Risikopatienten ist notwendig.
Mit einem IE-Risiko verbundene Herzerkrankungen:
1 IE-Prophylaxe wird empfohlen :
Hohes Risiko:
Klappenprothese
Geschichte von EI
Zyanotische angeborene Herzkrankheit
Chirurgische Shunts
Mittleres Risiko:
Andere angeborene Herzerkrankungen
Erworbene Valvulopathien
Hypertrophe Kardiomyopathie
Mitralklappenprolaps mit Undichtigkeit und/oder Klappenverdickung
2 IE-Prophylaxe nicht empfohlen
Geringes Risiko:
Interatriale Kommunikation
Links rechts Shunt betätigt
Koronararterien-Bypass
Mitralklappenprolaps ohne Leckage mit dünnen Klappen
Tempomacher
Maßnahmen, die eine Prophylaxe begründen:
Ösophagusdilatationen, Sklerose der Ösophagusvarizen
Koloskopie mit Biopsien
Intratracheale Intubation
Harnwegschirurgie
Eingriff am infizierten Hautgewebe.
Einige IEs sind die Folge einer Parodontitis , die für eine spontane Bakteriämie verantwortlich ist.
Ihre Prophylaxe besteht in einer konsequenten Mundhygiene.
Empfehlungen für gefährdete Personen lauten wie folgt:
Wurzelbehandlung: Sie wird unter drei Voraussetzungen durchgeführt.
In einer Sitzung.
Wird unter sterilem Operationsfeld durchgeführt.
Das gesamte Endodont ist leicht zugänglich.
– Entkalken ist möglich; Von Implantaten und Parodontalchirurgie ist hingegen abzuraten.
– bei Patienten mit hohem IE-Risiko:
Pulpaerkrankungen, Parodontitis und Traumata machen eine Extraktion erforderlich.
Von Zahnersatz auf zu zerkleinernden Zähnen, Implantaten und Parodontaloperationen wird dringend abgeraten.
– Bei der Vorbereitung auf eine Herzklappenersatzoperation fallen Patienten in die Hochrisikokategorie für IE. Erhalten bleiben ausschließlich Zähne mit Pulpa oder mit perfekter Parodontalbehandlung ohne Desmontalvergrößerung, die länger als ein Jahr zurückliegt und mit intaktem Parodontium.
In allen anderen Situationen wird die Extraktion mindestens 15 Tage vor der Operation durchgeführt.
– Mit Ausnahme von oberflächlicher Karies und unblutigen supragingivalen Prothesenpräparaten auf pulpösen Zähnen, bei denen keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen erforderlich sind, müssen alle autorisierten Eingriffe unter antibiotischer Prophylaxe und sofortiger lokaler Asepsis vor der Operation durchgeführt werden.
Valvulopathien und infektiöse Endokarditis (IE)
Antibiotikaprophylaxe von IE während der Zahnbehandlung und bei Eingriffen der oberen Atemwege – ambulante Versorgung.
| PRODUKT | DOSIERUNG – ANWENDUNGSART EINMALIGE EINNAHME INNERHALB VON 1 STUNDE VOR DEM EINGRIFF | |
| KEINE ALLERGIE GEGEN B-LACTAME | AMOXICILLIN | 3 GR PRO OS |
| ALLERGIE GEGEN B-LAKTAME | CLINDAMYCIN ODER PRISTINAMYCIN | 600 MG PERS ODER 1 GR PEROS |
Antibiotikaprophylaxe der IE bei zahnärztlichen Behandlungen und Eingriffen an den oberen Atemwegen – Vollnarkose
| PRODUKT | DOSIERUNG UND ANWENDUNGSART | |
| AMOXICILLIN | VOR DER STUNDE VOR DER GESTE | NACHHER (6 STUNDEN SPÄTER) |
| 02 GR IV PERFUSION in 30 MIN in der Stunde vor dem Eingriff | 1 GR PRO OS | |
| VANCOMYCIN ODER TERICOPLAMIN | 1 GR STÜNDLICHE INFUSION 400 MG DIREKT IV innerhalb der Stunde vor dem Eingriff | KEINE 2. DOSIS |
Sind für die Behandlung mehrere Sitzungen erforderlich, sollte zwischen diesen möglichst ein Abstand von mindestens zehn Tagen eingehalten werden, sofern der Behandler eine Antibiotikaprophylaxe anwendet .
Valvulopathien und infektiöse Endokarditis (IE)
Schlussfolgerungen:
IE ist eine ernste Erkrankung. Um Morbidität und Mortalität zu senken, sind eine frühzeitige Diagnose und Behandlung erforderlich.
Die eigentliche Behandlung besteht in einer prophylaktischen Behandlung bei Risikogruppen.
Referenz :
– Prof. François Delahaye, Dr. André Mercusot, Dr. Marie Célard und Kollegen. Infektiöse Endokarditis. Praktikerbericht 2005:55 I-7-Q80.
-Japanisch. Delahaye, R. Loire, F. Delahaye, F. Vandenesch, B. Hoen. Infektiöse Endokarditis. EMV 11-013-B-10.
-Prävention bakterieller Endokarditis-Tabellen, wissenschaftliche Stellungnahme.
-Gilbert Habib, Gérald ROUL. Infektiöse Endokarditis. Juli 2001.
Dentale Alvulsionen und Prävention einer infektiösen Endokarditis: aktuelle Empfehlungen, Abteilung für Innere Medizin, Beaujon Hospital, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, Frankreich. Erhalten am 13. März 2007; akzeptiert am 3. August 2007
Valvulopathien und infektiöse Endokarditis (IE)
Weisheitszähne können bei einer Fehlstellung Schmerzen verursachen.
Kompositfüllungen sind ästhetisch und langlebig.
Zahnfleischbluten kann ein Anzeichen für eine Zahnfleischentzündung sein.
Durch kieferorthopädische Behandlungen werden Zahnfehlstellungen korrigiert.
Zahnimplantate bieten eine feste Lösung bei fehlenden Zähnen.
Durch die Zahnsteinentfernung wird Zahnstein entfernt und Zahnfleischerkrankungen vorgebeugt.
Eine gute Zahnhygiene beginnt mit dem zweimal täglichen Zähneputzen.