VERHALTENSWEISEN BEI DER ARBEIT MIT EINEM DIABETISCHEN PATIENTEN
Dr. BENAOUF. S
-Kurs 4. Jahr
2023-2024
I – Einleitung
Die Entwicklung des medizinischen Wissens hat die Einstellung der Zahnärzte
gegenüber vielen Patienten grundlegend verändert, insbesondere gegenüber Patienten, die an einer Allgemeinerkrankung leiden.
Angesichts der hohen Inzidenz und der zahlreichen Komplikationen erfordert Diabetes
eine spezielle, auf ihn zugeschnittene Betreuung.
Diese Betreuung der Patienten erfordert nicht nur Kenntnisse über die Krankheit und
ihre mündlichen Äußerungen, sondern auch über die Therapiemodalitäten und insbesondere über das Verhalten und die
Vorsichtsmaßnahmen, die bei Diabetikern zu treffen sind.
II- Definitionen des Begriffs „Diabetes“
1- Diabetes insipidus:
Dabei handelt es sich um eine Funktionsstörung, die durch die Unfähigkeit der Nieren, den Urin zu konzentrieren, gekennzeichnet ist
, d. h. es liegt ein Defekt bei der Rückaufnahme von Wasser durch die Nieren im Zusammenhang mit einem Mangel oder einer Störung
der Wirkung des antidiuretischen Hormons vor, was zu Polyurie und Polydipsie führt.
2- Nierendiabetes:
Gekennzeichnet durch das übermäßige Vorhandensein von Glukose im Urin, während der
Blutzuckerspiegel normal ist. Diese Funktionsstörung beruht auf einem Defekt bei der Rückaufnahme von Glukose
durch die Nierentubuli.
3- Diabetes mellitus:
Diabetes ist eine der häufigsten endokrinen und metabolischen Erkrankungen. Es handelt sich um eine chronische Erkrankung, die durch eine Störung des Kohlenhydratstoffwechsels gekennzeichnet ist. Diese ist auf eine unzureichende Insulinaktivität im Körper zurückzuführen und führt zu chronischer Hyperglykämie.
Die American Diabetes Association und die französische Nationale Agentur für Akkreditierung und Evaluation im Gesundheitswesen (ANAES) definieren Diabetes anhand der folgenden Kriterien:
Eine Person gilt als Diabetiker, wenn sie zwei Mal einen Nüchternblutzuckerspiegel von über 7 mmol/l (über 1,26 g/l) aufweist;
Als normal gilt ein Nüchternblutzuckerspiegel von unter 6,1 mmol/l (unter 1,10 g/l).
Zwei neue Konzepte, die es zu berücksichtigen gilt:
Konzept der Glykoregulation
Konzept der Glukoseintoleranz
Bei folgenden Personen wird eine abnormale Glykoregulation angenommen:
Personen mit mäßiger Fastenhyperglykämie, Blutzucker > 6,1 mmol/l und < 7 mmol/l (> 1,10 g/l und < 1,26 g/l)
Personen mit Glukoseintoleranz:
Nüchternblutzucker < 7 mmol/l (< 1,26 g/l) und Blutzucker 2 Stunden nach Einnahme von 75 g Glukose > 7,6 mmol/l (> 1,40 g/l) und < 11 mmol/l (< 2 g/l).
Von Diabetes spricht man, wenn der Blutzuckerwert bei zwei zu beliebiger Tageszeit entnommenen Proben 2 g/l übersteigt oder wenn der Blutzuckerwert bei Vorliegen einer bestimmten Komplikation 2 g/l übersteigt.
Heute ist der Umgang mit Diabetikern deutlich differenzierter. Es werden neue Konzepte eingeführt.
III- Physiologie der Glykoregulation
IV – WHO-Klassifikation
Typ-1-Diabetes (T1D): früher: insulinabhängiger Diabetes (früher: IDDM).
Beginnt vor dem 30. Lebensjahr.
Macht 5 bis 10 % aller Diabetes-Fälle aus.
Ist die Folge der Zerstörung der Betazellen der Bauchspeicheldrüse durch einen Autoimmunmechanismus, was zu einem absoluten Insulinmangel führt.
Klinische Symptome:
Polyurie,
Polydipsie,
Polyphagie,
Asthenie,
Gewichtsverlust.
Biologische Symptome
: Glykosurie: Vorhandensein von Glukose im Urin.
Hyperglykämie: erhöhter Blutzucker im Vergleich zum Normalwert von 0,65–1,10 g/l.
Ketoazidose: Ansammlung von Ketonkörpern im Blut.
Typ-2-Diabetes: früher nicht-insulinabhängiger Diabetes (NIDDM)
Betrifft vor allem übergewichtige Menschen im Alter von etwa 50 Jahren.
Macht 90 bis 95 % aller Diabetes-Fälle aus.
Ursache sind Insulinresistenz und Störungen der Insulinsekretion.
Klinische Zeichen:
Polyurie
Polydipsie
Polyphagie
Asthenie
Biologische Zeichen:
Hyperglykämie
Glykosurie
Schwangerschaftsdiabetes:
Vorübergehender Diabetes mellitus, der während der Schwangerschaft auftritt und im zweiten Schwangerschaftsmonat festgestellt wird und durch Hyperglykämie und Glykosurie aufgrund der Hormonproduktion der Plazenta und der Mutter gekennzeichnet ist.
MODY-Diabetes (Maturity onset diabetes of the youth):
Ähnlich wie Typ-2-Diabetes, tritt jedoch
viel früher auf, in der späten Adoleszenz oder im jungen Erwachsenenalter; im Zusammenhang mit genetischen Defekten in der Funktion der pankreatischen ß-Zellen (z. B. Mutation des Glukokinase-Gens).
V- Biologische Tests:
– Nüchternblutzucker: VM = 0,65–1,10 g/l (7 mml/l).
-Postprandiale Glykämie:
Dies ist der Blutzuckerspiegel, der 1 Stunde und 30 Minuten nach dem Ende oder 2 Stunden nach Beginn der kohlenhydrathaltigen Hauptmahlzeit des Mittagessens gemessen wird.
VM = weniger als 7,7 mml/l.
Oral induzierte Hyperglykämie (OGTT):
Hierbei wird der Blutzucker 2 Stunden nach der Einnahme von 75g Glukose bei Erwachsenen und 1,75g/kg Körpergewicht bei Kindern gemessen.
VM = weniger als 2 g/l (11 mml/l).
Glykiertes Hämoglobin (Hb1 Ac) = glykosyliert:
Dabei handelt es sich um Hämoglobin, das proportional zum Blutzuckerspiegel glykiert. Angesichts der
durchschnittlichen Lebensdauer der roten Blutkörperchen von 2 bis 3 Monaten ist dies ein Marker für das glykämische Gleichgewicht.
– HbA1c unter 7 %: gute Kontrolle (grüne Zone)
– HbA1c zwischen 7 und 8 %: unzureichende Kontrolle (orange Zone)
– HbA1c über 8 %: schlechte Kontrolle (rote Zone)
Einige Benchmarks, die die Äquivalenz zwischen HbA1c und durchschnittlichem Blutzucker angeben:
- 6% entspricht 1,2 g/l
- 7% entspricht 1,5 g/l
- 8% entspricht 1,8 g/l
- Eine Erhöhung um 1% entspricht + 0,3 g/l
VI – Komplikationen von Diabetes
1 – degenerative Läsionen:
– Makroangiopathie: entsteht durch die Bildung atheromatöser Plaques (Arteriosklerose).
– Mikroangiopathie: entsteht durch die Glykation von Kapillarproteinen, was zu ihrer Brüchigkeit führt. Die Folgen sind Nieren- und Augenschäden.
2-Herz-Kreislauf-Komplikationen:
-Herzinfarkt, Angina Pectoris.
-Zerebrovaskulärer Unfall (CVA).
-HTA.
3. Nervenkomplikationen:
Diabetische Neuropathie: Sie entsteht durch eine Nervenschädigung, betrifft vor allem die unteren Gliedmaßen und führt zu einem Sensibilitätsverlust in den Füßen.
4-Verdauungskomplikationen:
Darmerkrankungen
Erbrechen
Durchfall
5-Nierenkomplikationen:
Glomeruläre Nephropathie
Harnwegsinfektion
Papillennekrose
Nierenversagen
6-Infektiöse Komplikationen: aufgrund einer Veränderung der Chemotaxis, der bakteriziden Wirkung und der Phagozytose von polymorphonukleären Zellen.
Pulmonal: Tuberkulose.
Haut: Furunkel.
VII-Risiken bei Diabetikern
1-Das Komarisiko:
Hyperosmolares Koma:
Dies ist eine seltene Komplikation von Typ-2-Diabetes bei Personen über 60 Jahren.
Gekennzeichnet durch sehr ausgeprägte Hyperglykämie mit Dehydratation ohne Azidose.
Als auslösende Faktoren gelten vor allem ein hoher Wasserverlust im Rahmen fiebriger Infekte, die Aufnahme hoher Mengen an Zucker oder die Einnahme von Diuretika.
Zur Rehydrierung und Insulintherapie ist ein dringender Krankenhausaufenthalt erforderlich.
Ketoazidose:
Dies ist eine Komplikation des unbehandelten Typs 1 D.
Aufgrund eines absoluten Insulinmangels, der zu Hyperglykämie und Lipolyse (übermäßige Ansammlung von Ketonkörpern im Blut, die zu einer Azidose führt) führt
- Klinische Symptome:
Durch die Azidose riecht der Mundgeruch des Diabetikers spezifisch (Reinette-Apfel)
. Der Patient verliert schnell an Gewicht.
Leidet unter Schwindel, Verdauungsstörungen,
Atemwegserkrankungen (Polypnoe)
Die Diagnose wird durch Acetonurie bestätigt - Die Behandlung basiert auf 4 Elementen:
Verabreichung von Insulin,
Korrektur der Dehydrierung.
Der Beitrag von Elektrolyten und Mineralien (Ca++, K+, Bikarbonat).
Behandlung auslösender Faktoren und Komplikationen.
Hypoglykämisches Koma
. Es ist auf Folgendes zurückzuführen:
- Verringerte Nahrungsaufnahme.
- Fehler bei der Insulindosierung.
-Verstärkung der blutzuckersenkenden Wirkung von Insulin durch gleichzeitige Anwendung anderer Arzneimittel (Sulfamide, Salicylat-Analgetika, Alkohol).
Es äußert sich durch:
Ein neurovegetatives Syndrom: Blässe, Zittern, Angst, Reizbarkeit, Tachykardie, Schwitzen und schmerzhafter Hunger
Neuroglukopenisches Syndrom: verbunden mit dem Mangel an Glukose in den Gehirnzellen
(Kopfschmerzen, Asthenie, visuelle, sensorische und motorische Störungen und manchmal ein Schlaganfall)
Behandlung:
– Orale Verabreichung von Zucker - Bei Verwirrtheit und Bewusstseinsstörungen wird 1 mg Glucagon intramuskulär oder subkutan gespritzt und bei ausbleibender Besserung nach 15 Minuten wiederholt.
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2-Das Infektionsrisiko
Hyperglykämie, Ketoazidose und Erkrankungen der Gefäßwände begünstigen Infektionen und eine verzögerte Heilung bei Diabetikern (insbesondere bei Patienten mit unausgeglichenem Körper).
Hyperglykämie:
- reduziert die phagozytische Funktion von Granulozyten und kann das Wachstum bestimmter Mikroorganismen fördern.
- beschleunigt den Abbau der Kollagenfasern während der Synthese, was sich negativ auf die Heilung auswirkt.
Ketoazidose:
verzögert die Granulozytenmigration und beeinträchtigt die Phagozytose.
Veränderungen der Gefäßwand:
Verminderung des Blutflusses, des Sauerstoffgehalts und der Granulozytenmobilisierung.
Eine Zahninfektion erschwert die Kontrolle des Diabetes und kann auch einen zuvor stabilen Diabetes aus dem Gleichgewicht bringen.
Zwischen Diabetes und einer Infektion besteht ein Teufelskreis:
VIII-Orale Manifestationen
1- infektiös:
bakteriell
Parodontalerkrankungen: (Gingivitis, Parodontitis) aufgrund von Immunschwächen, Veränderungen der Bakterienflora, des Kollagenstoffwechsels und der parodontalen Gefäße
Dental:
Zahnhalskaries
Diffuse und nekrotische Zellulitis
Thrombophlebitis
Pilzinfektion
Orale
Candidose Mundwinkelrhagaden
Mittelglossitis
Stomatitis
2- Funktionsstörungen der Speicheldrüsen:
– Mikroangiopathie und vegetative Neuropathie verändern die Funktion der Speicheldrüsen, die für Mundtrockenheit (Xerostomie) verantwortlich sind
. – Abnahme des pH-Werts des Speichels.
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3- Läsionen der Mundschleimhaut:
Ulzerationen,
oraler Lichen planus,
Atrophie der Schleimhäute.
4- Parästhesien und Geschmacksstörungen: metallischer Geschmack und Brennen auf der Zunge.
5- verzögerte Heilung.
Aufgrund der Verringerung der Funktionen der polymorphonukleären Zellen kommt es zu einer Kollagenproduktion und einer erhöhten Produktion von Kollagenase.
NB:
Alle Läsionen haben sicherlich orale Ursachen, werden aber auch durch ein glykämisches Ungleichgewicht begünstigt, daher der Begriff des Risikos:
IX-Pflege eines Diabetikers:
A- Renaler Diabetes und Diabetes insipidus:
Der CAT ist derselbe wie bei chronischem Nierenversagen, allerdings
muss der Grad der Insuffizienz angegeben werden.
B – Diabetes mellitus:
1 – Sie sollten einen Diabetiker, der nicht von einem Diabetologen überwacht wird, niemals behandeln, außer im Notfall.
2- Es ist notwendig, mit dem behandelnden Arzt zusammenzuarbeiten.
3- Es müssen folgende Angaben gemacht werden:
Der Diabetes-Typ.
Antidiabetische Behandlung: Insulin oder orale Antidiabetika.
Das Zeitalter des Diabetes.
Nummer, Anlass und Datum des Komas.
Patienten mit geringem Risiko
Gut kontrollierte, stabile Patienten werden als Patienten mit geringem Risiko eingestuft. asymptomatisch und ohne neurologische, vaskuläre oder infektiöse Komplikationen. Die Glykosurie sollte minimal sein (0 bis 1+). Keine Ketonurie und Blutzuckerkonzentration unter 2 g/l (11 mmol/l).
Patienten mit mittlerem Risiko Bei
Patienten, deren Blutzucker im Allgemeinen unter Kontrolle ist
(bei denen aber gelegentlich Symptome auftreten) und bei denen in der Vorgeschichte keine
Hypoglykämie oder Ketoazidose auftrat, wird das Risiko als mäßig erhöht eingestuft. Es können nur wenige Komplikationen
auftreten, diese müssen jedoch behandelt werden. Die Glykosurie kann einen Wert zwischen 0 und 3+ aufweisen. Ketonurie 0 und Blutzucker unter 2,5 Gil (14 mmol/l).
Hochrisikopatienten
Patienten werden als Hochrisikopatienten eingestuft, wenn bei ihnen
mehrere Komplikationen vorliegen. Unzureichende Kontrolle, die eine
ständige Neuanpassung der Insulindosis erforderlich macht. Es liegt gelegentlich eine Glykosurie
in Verbindung mit Ketonurie vor und die Blutzuckerwerte schwanken erheblich und überschreiten häufig 2,5 g/l (14 mmol/l).
In diesem Fall stehen wir vor zwei Möglichkeiten: Normale Glykoregulation und abnormale Glykoregulation:
Normale Glykoregulation: Der Patient ist
- sein Gewicht bleibt über die Zeit stabil.
- Die Glykosurie übersteigt nicht 10 % im Vergleich zur Kohlenhydrataufnahme.
- die keine Beschwerden verursacht.
- Urin und Blut enthalten keine Ketonkörper.
- der sein Berufsleben problemlos bewältigen kann.
-glykämische Werte nähern sich dem Normalwert und sind im Laufe der Zeit stabil
4. Vereinbaren Sie niemals Termine während
der Essenszeiten.
5- Stellen Sie sicher, dass der Patient nicht fastet.
6- Psychologische und beruhigende Vorbereitung bei Bedarf (im Stressfall)
7- Die Antibiotikatherapie ist nicht systematisch, außer
im Falle einer diagnostizierten Infektion. ATB muss in Dosis, Dauer und Molekül energetisch sein.
8-Verschreibung sollte vermieden werden:
9- Aktionen mit begrenztem Erfolg sind zu vermeiden:
- Wurzelkanalbehandlung bei chronischen periapikalen Läsionen an Molaren,
- Konservative Taschenbehandlung durch Füllung,
-komplexe kieferorthopädische Behandlung.
10- Vorbeugung muss folgendermassen erfolgen: regelmäßige Zahnsteinentfernung, vorbeugende Behandlung von Karies, Entfernung von DDS vor dem Ausbruch, regelmäßige Kontrolluntersuchungen.
11- Fordern Sie eine radiologische Untersuchung an.
12- Während der Anästhesie: Die Verwendung von Vasokonstriktoren ist aufgrund der niedrigen Adrenalinkonzentrationen, die keinen signifikanten Anstieg des Blutzuckerspiegels zulassen, nicht kontraindiziert, außer in Fällen, in denen die Anästhesie die Injektion mehrerer Patronen erfordert.
13- Der Eingriff muss schnell und so wenig traumatisch wie möglich erfolgen.
14- Für eine gute Blutstillung sorgen
15- Patientenüberwachung bis zur Heilung.
16- bei hypoglykämischen Beschwerden:
Bringen Sie den Patienten in die sichere Seitenlage.
Befreien Sie das VAS von allen Gegenständen, die es blockieren könnten, und fahren Sie mit der erneuten Zuckerzugabe fort:
Wachpatient:
Nachsüßung per os mit Schnellzucker (2 bis 4 Würfelzucker, zuckerhaltiges Getränk).
Anschließend erfolgt die Staffelung mit langsamen Zuckern (Brot, Kekse).
Bewusstloser Patient: Rezuckerung parenteral (iv) mit 20 bis 40 ml Glukoseserum.
Bei starker Erregung: subkutane oder (im) Injektion von 1 mg Glucagon.
Außer in Notfällen: Alle Eingriffe werden verschoben, bis der Diabetes im Krankenhaus reguliert oder behandelt wird.
Sonderfälle:
1-Im Falle eines Oberkiefertraumas:
Offene Fraktur:
Krankenhausaufenthalt des Patienten – Massive ATBpie für mindestens 15 Tage – BBM – Überwachung.
Geschlossene Fraktur:
ATB mindestens 15 Tage –BBM- Überwachung.
2- Im Falle einer gemeldeten Infektion: Zellunfall:
Aufgrund der Gefahr einer Verlängerung (Notfalleinweisung ins Krankenhaus) ist rasches Handeln erforderlich.
Blutzuckerkontrolle.
Massive ATBpie – Inzision und Drainage.
Ätiologische Behandlung, sobald die Kieferklemme aufgehoben ist.
3-Im Falle gleichzeitig auftretender Pathologien:
Das Vorhandensein begleitender Pathologien (Hypertonie, Nierenversagen usw.) erfordert zusätzliche Vorsichtsmaßnahmen, die speziell auf diese Pathologien und die in ihrer Behandlung enthaltenen Medikamente abgestimmt sind.
4- Fall einer schwangeren Frau, die zuvor an Diabetes litt:
Arbeiten Sie eng mit den behandelnden Ärzten (Diabetologen – Geburtshelfer) zusammen.
Handeln Sie im 1. und 3. Trimester nicht, außer in Notfällen und im Krankenhaus.
5- Schwangerschaftsdiabetes: Patientinnen erhalten automatisch Insulin (dieselben Vorsichtsmaßnahmen).
- Gleiches Verhalten wie vorher
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Schlussfolgerung:
Orale Pathologien sind ein wesentlicher Bestandteil von Diabeteskomplikationen. Die Wiederherstellung
der Mundhöhle und die Herstellung einer zufriedenstellenden Mundhygiene sind
bei Diabetikern von grundlegender Bedeutung und bestimmen die Qualität des glykämischen Gleichgewichts.
Der Zahnarzt muss sich aktiv in das medizinisch-chirurgische Gleichgewicht einbringen und so die Prävention, Diagnose und Behandlung von diabetesbedingten Komplikationen sicherstellen.
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Milchzähne müssen gepflegt werden, um zukünftige Probleme zu vermeiden.
Durch eine Parodontitis können Zähne locker werden.
Herausnehmbarer Zahnersatz stellt die Kaufunktion wieder her.
In der Praxis angewendetes Fluorid stärkt den Zahnschmelz.
Gelbe Zähne können mit einem professionellen Bleaching behandelt werden.
Zahnabszesse erfordern oft eine Behandlung mit Antibiotika.
Eine elektrische Zahnbürste reinigt effektiver als eine Handzahnbürste.