Wurzelkanalaufbereitung: Verschiedene Techniken
- Allgemeine Definition des Begriffs:
Die Wurzelkanalaufbereitung ist die wichtigste Phase der endodontischen Behandlung. Ihr Hauptziel besteht in der möglichst vollständigen Beseitigung der organischen Bestandteile des Kanalsystems (Pulpa, nekrotische Trümmer, Keime und Abbauprodukte usw.) und der möglicherweise pathologischen mineralischen Bestandteile (Pulpoliten und verschiedene Verkalkungen usw.).
Diese Kanalformung erfolgt mechanisch mit endodontischen Instrumenten und chemisch durch die Einwirkung einer Desinfektionslösung, die während der gesamten Behandlung verwendet und permanent erneuert wird.
Auch nach mehreren Jahrzehnten moderner Endodontie gibt es immer noch Meinungsverschiedenheiten über die ideale Form des Kanals, um eine optimale Reinigung und hochwertige Obturation zu ermöglichen. Seit den 1970er Jahren beobachten wir die gleichzeitige Entstehung zweier Schulen … die amerikanische Schule verteidigt ihr Prinzip der Konizität der apikalen Grenze, die skandinavische Schule befürwortet eine eher zylindrische Kanalform mit der Bildung einer breiten apikalen Box ein oder zwei Millimeter vom röntgenologischen Apex entfernt.
Die beiden wichtigsten Formatierungskonzepte:
Skandinavische Schule, „Standardisierter“ Ansatz 1960 von John Ingle:
Die Konzepte dieser Methode berücksichtigen eine stärkere Schonung des periapikalen Parodontiums.
Bei der standardisierten Technik besteht das Ziel darin, eine apikale Verbreiterung zu erreichen und eine „apikale Box“ oder einen „apikalen Stopp“ zu schaffen, um die Wurzelkanalfüllmaterialien zu blockieren.
Die skandinavische Schule empfiehlt, die Präparation 1 bis 2 mm vom radiologischen Apex entfernt zu beenden und den Kanal bis zu einem Durchmesser von 60 bis 80/100 zu instrumentieren, um eine „apikale Box“ zu schaffen.
Bei infizierten Zähnen rät diese Schule von einer endodontischen TRT in einer einzigen Sitzung ab.
Amerikanische Schule, Ansatz basierend auf Konizität = Schilder (1974):
Die Schilderian-Technik empfiehlt, das apikale Foramen so schmal wie möglich zu halten und ab der apikalen Präparationsgrenze eine Verjüngung zu erzeugen.
Der apikale Teil des Kanals ist trichterförmig.
2) Ziele der Gestaltung des Kanalsystems: (Schilder, 1974; Machtou et al., 1993
A) Biologische Ziele:
Respekt für das Periapex : Das Periapex darf keiner toxischen (Ausstoß nekrotischer Ablagerungen), mechanischen (Überinstrumentierung) oder chemischen (Spülmittel) Reizung ausgesetzt gewesen sein.
Trimmen : Durch das Trimmen kann das gesamte lebende, nekrotische oder potenziell nekrotische Pulpagewebe entfernt werden.
B) mechanische Ziele:
Verjüngung:
Der Kanal sollte sich von der apikalen Öffnung zur koronalen Öffnung regelmäßig erweitern und mit den Wänden der Zugangshöhle verschmelzen.
Wurzelkanalaufbereitung: Verschiedene Techniken
Schicht:
Mit Ausnahme der apikalen Region bildet die Kanalanatomie die äußere Kontur der Wurzel nach. Aus mechanischen Gründen, vor allem im Hinblick auf den Widerstand der Wurzel, muss der gereinigte und geformte Kanal seiner ursprünglichen Anatomie nachempfunden, jedoch breiter sein.
Beibehaltung der Position des Foramens:
Die Bedeutung dieses Ziels zu erkennen und es zu erreichen, ist der Schlüssel zum Erfolg in der Endodontie. Das Foramen apikale sollte in seiner ursprünglichen räumlichen Position auf der Wurzeloberfläche erhalten bleiben. Es darf unter keinen Umständen während der Wurzelkanalaufbereitung verschoben, zerrissen oder verloren gehen.
Foramendurchmesser:
Der Durchmesser des Foramens sollte so klein wie möglich gehalten werden. Es ist biologisch sinnlos, den apikalen Bereich übermäßig zu erweitern, um dort eine hervorragende Reinigung zu erreichen. Indem das Foramen eng gehalten wird, erhält der Kanal die erforderliche Widerstandsform.
3) Katheterisierung:
Die Katheterisierung ist für den Operateur die erste Erkundung der unbekannten Welt des Kanalsystems. Es wird mit einem dünnen, flexiblen Instrument durchgeführt; in der Regel eine K-Feile Nr. 8/100 oder 10/100, 15/100 mm vorgebogen, die mit den Fingerspitzen zum apikalen Foramen geschoben wird. Es informiert uns über die Anatomie des Kanals, das Vorhandensein von Krümmungen, Interferenzen mit den Wänden der Zugangshöhle, Verzweigungen und das Kanalvolumen.
Katheterisierungsinstrumente:
Die meisten Autoren stimmen der Verwendung der K-Typ-Datei n=° 6, 8, 10, 15 zu
MMC-Instrumente sind für diese Funktion besonders gut geeignet.
Alternativ können auch K-Pins verwendet werden.
Instrumenteller und technischer Ablauf:
Das Kanalsystem muss vor dem Eindringen des Instruments mit Spülprodukten geschmiert werden.
Alle Instrumente müssen vor dem Einführen in den Kanal vorgebogen werden.
Jede anfängliche Penetration erfolgt durch eine kontinuierliche lineare Bewegung des Instruments in apikaler Richtung, verbunden mit einer Drehung um 1/8 im Uhrzeigersinn und der Rückkehr in die Ausgangsposition durch eine umgekehrte 1/8 Drehung.
Heutzutage gibt es Katheterisierungsinstrumente aus Nickel-Titan (Ni-Ti), die im Dauerbetrieb eingesetzt werden, wie etwa die PathFile oder die G-Feilen. Diese Instrumente würden einen schnelleren und sichereren Durchgang bis zum apikalen Drittel ermöglichen (ohne das Risiko einer Blockade), wobei die Kanalanatomie dank ihrer Flexibilität und geringen Konizität so weit wie möglich respektiert würde.
4) Reinigung und Formgebung des Kanals:
Diese beiden einst sehr unterschiedlichen Schritte sind heute ein und derselbe: Die Kanalreinigung erfolgt gleichzeitig mit der Formung des Kanals mithilfe einer permanenten antiseptischen Spülung und Lösungsmitteln.
Die Wurzelkanalaufbereitung sollte darin bestehen, die Zugangshöhle mit dem Kanal zu verbinden, so dass die Feilen an den Wänden entlang von einer zur anderen gleiten, ohne hängen zu bleiben. Dies setzt daher die Schaffung einer kontinuierlichen Neigung voraus, die von der gewählten apikalen Grenze bis zur Zugangshöhle reicht. Die Vorbereitung besteht in der Beschaffung
eines erweiterten und sanierten Wurzelraums (d. h. bakteriologisch akzeptabel) mit glatten Wänden, die die ursprüngliche Anatomie des Kanals respektieren.
4-3-Arbeitslänge und apikale Grenze der Präparation LT:
Die Arbeitslänge (WL) ist der Abstand von der apikalen Grenze zu einem festen koronalen Orientierungspunkt. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Arbeitslänge zu bestimmen. Tatsächlich kann LT radiologisch, elektronisch oder durch Tastsinn bestimmt werden. Eine falsche Bestimmung von LT führt zu einer Überinstrumentierung, die zu zu viel Füllmaterial führt, oder zu einer Unterinstrumentierung, die zu einer Unterfüllung führt.
4-3-1-Apikale Anatomie:
Kuttler führte eine anatomische Studie der apikalen Region der Wurzel durch. Dabei konnten mehrere Strukturen identifiziert werden (Kuttler, 1955):
Die apikale Konstriktion ist die engste Stelle apikal. Sie steht zwei Kegeln gegenüber, die sich mit ihren Spitzen gegenüberstehen. Ein Dentinkegel verengt sich zur Zement-Dentin-Grenze hin, der andere Zementkegel weitet sich zum Parodontium hin und bildet das Foramen apikale.
Zement-Dentin-Grenze (CDJ ) = Ort des Zusammenflusses von Dentin und Zement an den Kanalwänden
-Die anatomische Spitze : Wird auch Scheitelpunkt des Zahns oder sogar apikale Kuppel genannt und ist eine anatomische Struktur.
-Der radiologische Apex: Dies ist das projizierte Bild des am weitesten oben liegenden Teils des Zahns, das auf einer Röntgenaufnahme ohne Verformung erscheint .
-Das Foramen apikale: Dies ist der Hauptausgang des Kanals zum Zahnbett, begrenzt durch die Zementwände; im Gegensatz zur Verengung ist es klinisch nicht erkennbar .
Apikale Verengung : der engste Bereich des Kanals. Seine Lage ist immer sehr nahe am Foramen
Die von Kuttler verglichenen statistischen Daten verorten die apikale Verengung im Mittel 0,5–0,1 mm vom Foramen apikale entfernt.
Diagramm der apikalen Region (nach Kuttler) (Perard et al., 2009).
1: apikale Verengung. Oberhalb von Punkt 1 beobachten wir den Dentinkegel.
2: Zahn-Zement-Grenze.
3: Abstand zwischen der Mitte des Foramens und der Zement-Dentin-Grenze (Zementkegel),
4: Loch.
5: Abstand zwischen der Mitte des Lochs und dem Scheitelpunkt .
Wahl der apikalen Grenze:
Die Kanalaufbereitung muss an der CDJ erfolgen und eine spitze Form aufweisen. Dieser Kegel stellt die Dentinmatrix dar, die für die Obturation vorgesehen ist.
In Bezug auf den Röntgen-Apex befindet es sich an folgenden Stellen:
Bei 0,5 mm, wenn wir denken, dass der Kanal gerade ist
Bei 1 mm, wenn der Verdacht auf eine apikale Abweichung (Krümmung) des Kanals besteht
Bei 1mm bei einer Wurzel mit Resorption
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4-3-2-Bestimmung der Arbeitslänge :
- Empirische Methoden:
Basierend auf dem Tastsinn und der Erfahrung des Bedieners oder auf dem schmerzhaften Gefühl des Patienten beim Überschreiten der apikalen Grenze.
Heutzutage wird diese Technik aufgrund der erheblichen wissenschaftlichen Fortschritte auf dem Gebiet der Radiologie und der Apex-Lokalisierung nicht mehr angewendet.
B) Die radiologische Methode:
Der Einsatz retroalveolärer Radiographien zur Bestimmung des LT in der Endodontie gilt seit vielen Jahren als zuverlässige und reproduzierbare Technik. Die am weitesten verbreitete Methode zur Analyse von Röntgenbildern, die wir beibehalten möchten, ist die von Beveridge im Jahr 1966 beschriebene. Sie besteht aus zwei Schritten:
Analyse des präoperativen Bildes :
Die ungefähre Messung der Wurzellänge auf diesem ersten Bild (geschätzte LT) kann durch die Verwendung undurchsichtiger radiometrischer Gitter erleichtert werden.
Analyse des Röntgenbildes vor Ort:
Mit dem Instrument (K-Feile oder Stift) auf den geschätzten LT minus 0,5 oder 1 mm gebracht, so dass die Messung bei Bedarf mit einem zusätzlichen Schuss angepasst werden kann
C) Radiovisiographie (RVG):
Ermöglicht die Aufnahme eines qualitativ hochwertigen Bildes, ist aber vor allem in der Klinik und Archivierung einfacher zu handhaben. Die digitale Radiographie hat es ermöglicht, die Strahlendosis zu senken, die Bildaufnahmezeit deutlich zu verkürzen und mit Kontrastvariationen zu spielen, um die anatomischen Strukturen, die uns interessieren, besser zu identifizieren.
D) Apex-Lokalisierer:
Nach dem Platzieren der Lippenelektrode und Einschalten des Lokalisierers wird die zweite Elektrode mit dem Instrument in Kontakt gebracht, das in den Kanal vorgeschoben wird, bis das Signal das „Foramen“ anzeigt.
Der Silikonanschlag wird anhand eines stabilen horizontalen Coronalmarkers eingestellt und die angegebene Länge mit einem Millimeterlineal gemessen. Diese gemessene Länge entspricht der des Foramens.
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4-3-3-Kanaldurchlässigkeit :
Durch das wiederholte Vorbeiführen der Formungsinstrumente kommt es sowohl in den Hauptkanälen als auch in den Isthmus intercanalis zur Produktion von Ablagerungen. Letztere fördern die Bildung regelrechter Pfropfchen, die das Kanallumen verstopfen und ein Vordringen des Instruments verhindern können. Aus diesem Grund empfiehlt sich die Verwendung eines sogenannten Permeabilitätsinstrumentes. Es handelt sich um eine Feile mit kleinem Durchmesser, vergleichbar mit der Feile, die zur Katheterisierung verwendet wird. Sie ist flexibel und kann leicht über das Foramen apikale hinausragen. Seine Verwendung fördert auch die Aufrechterhaltung der Kanaltrajektorie
4 -3-4-Die Master-Apikalfeile (LAM):
Dies ist die Feile mit dem größten Kaliber, die die Arbeitslänge ohne Einschränkungen erreicht und den endgültigen apikalen Durchmesser der Präparation (mindestens –25/100 mm) und die Obturation dieses Kanals bestimmt. Anatomische oder pathologische Überlegungen (infizierter Zahn) können den Behandler jedoch dazu veranlassen, das Kaliber der apikalen Präparation oder die apikale Konizität zu erhöhen.
4-4-Wurzelformungstechniken:
Standardisierte Technik:
Am Ursprung des skandinavischen Ansatzes. Sobald die Arbeitslänge 0,5 bis 1 mm vor der anatomischen Spitze bestimmt wurde, wird mit der Formgebung des Kanals begonnen, indem verschiedene Instrumente mit zunehmendem Durchmesser bis zum LT herangeführt werden, was zur Bildung einer „apikalen Box“ führt. K-Feilen werden mit einer Vierteldrehung zum Abtragen von Dentinsplittern verwendet, während die entsprechenden Schaber zum Entfernen loser Reste in der folgenden Reihenfolge verwendet werden:
- – K 08
- – K 10
- -K 15 ⇒ Schaber 15
- – K 20 ⇒ Abstreifer 20
- -K 25 ⇒ Schaber 25
Schritt zurück:
Bei der apikokoronaren Technik erfolgt eine fortschreitende Erweiterung in aufeinanderfolgenden und programmierten Schritten. Nach der Katheterisierung und der Bestimmung der LT unter Spülung mit 1 bis 2 ml 2,5%igem Natriumhypochlorit zwischen den einzelnen Instrumentendurchgängen ist der Ablauf wie folgt:
K-Feile oder Stifte = 15 20 25 auf Arbeitslänge unter Spülung mit 2 ml NaOCl
30 LT -1 mm, 35 LT -2, LT 40- 3 …….
Durchgang der K10- oder K15-Zusammenfassungsdatei
Serielle Technik:
Die serielle Technik ist insbesondere dann interessant, wenn ein direktes Erreichen der Arbeitslänge mit einer 15er-Feile nicht möglich ist (feine oder gekrümmte Kanäle). Machtou et al. (1993) empfehlen eine anfängliche Formgebung des mittleren Drittels unter Beachtung der folgenden Reihenfolge. Serielles Durchlaufen der Pins 15 bis 35, ausgehend von der anfänglich von der K15-Feile erreichten Länge („initiales LT“). Diese Länge ist natürlich kürzer als die tatsächliche Arbeitslänge („LT“):
- Spindel 15 auf Arbeitslänge
- Stift 20 auf Länge minus 1mm
- Stift 25 auf Länge minus 2mm
- Stift 30 bis Länge minus 3mm
- Stift 35 auf Länge minus 4mm
Diese Sequenz ermöglicht eine koronale Erweiterung, die die Instrumente von parietalen Beschränkungen befreit und es dann der K 15-Feile ermöglicht, tiefer vorzudringen als zuvor. Diese neue Arbeitslänge ist der Ausgangspunkt für eine neue Spindelsequenz.
Balanced Forces-Technik (Roane):
Das Ziel dieser Technik bestand darin, das Phänomen des apikalen Transports während der manuellen Instrumentierung, insbesondere bei der Traktion, einzuschränken. Die Bewegung gliedert sich wie folgt:
– ¼ Drehung im Uhrzeigersinn verbunden mit apikalem Druck, Eingreifen der Kanten des Instruments in die Dentinwände durch leichte Schraubwirkung.
– Halten Sie das Instrument fest und drehen Sie es durch eine ¾-Drehung gegen den Uhrzeigersinn, um die Wände zu schneiden.
Führen Sie eine vollständige Drehung im Uhrzeigersinn durch, um die Ablagerungen in die Spulen zu laden. Ziehen Sie sie dann zurück, um sie zu entfernen und eine Bewässerung zu ermöglichen.
Der Autor stellt fest, dass die Dynamik des Instruments und seine abwechselnde Rotationsbewegung
Im Uhrzeigersinn/gegen den Uhrzeigersinn erfolgt die Drehung um eine natürliche Zentrierung des Instruments im Kanal und die Beibehaltung der anfänglichen Flugbahn.
Manuelle und rotierende Technik:
Es handelt sich dabei um die „Step-Back“-Technik von Schilder, bei der ein Teil der Kanalaufbereitung wie bereits beschrieben manuell erfolgt, ein anderer Teil mit rotierenden Instrumenten, also Bohrern. Diese dienen der Erweiterung des koronalen Teils, um die Krümmung zu begradigen und Störungen zu beseitigen und so den instrumentellen Zugang zum apikalen Drittel zu erleichtern. Es gibt viele verschiedene Bohrerarten. Am häufigsten werden Gates Gilden-Bohrer und Largo-Bohrer verwendet. Der Einsatz von Bohrern muss stets auf die geraden Abschnitte der Kanäle beschränkt bleiben, da beim Versuch, eine Kanalkrümmung zu überqueren, ein großes Risiko einer Perforation besteht.
Wurzelkanalaufbereitung: Verschiedene Techniken
4-5-Vorfälle während der Formatierung:
Formgebungsereignisse stehen häufig mit mehr oder weniger weit fortgeschrittenen Transportphänomenen auf Kanälen in Zusammenhang.
Unter Transport versteht man eine iatrogene intraradikuläre Abweichung des Hauptkanalverlaufs aufgrund des elastischen Gedächtnisses endodontischer Instrumente. Von Transport spricht man, wenn die Instrumente im Kanal eingeschlossen bleiben, und von Transport, wenn es zu einer Überinstrumentierung kommt und das Foramen einreißt. Bei gekrümmten Kanälen lässt sich Lichttransport meist nicht vermeiden.
Abisolieren:
Beim Stripping handelt es sich um eine iatrogene Verletzung. Dabei handelt es sich um eine Überpräparation des inneren Teils der Kanalkrümmung, was zu einer seitlichen Perforation führt. Dieses Phänomen tritt insbesondere an der distalen Seite der mesialen Wurzeln der Unterkiefermolaren auf. Es ist sehr schwierig, die ursprüngliche Achse des Kanals zu finden und die Wände sind daher nicht instrumentiert.
Apikale Deformation:
Mit zunehmendem Durchmesser der Instrumente (ihrer Steifheit) und der ausgeübten Belastung wird eine Begradigung der apikalen Krümmung sowie eine Verschiebung des Foramens beobachtet, die für eine Ovalisierung des Foramens verantwortlich ist (Zipping genannt). Diese „sanduhrförmige“ Öffnung des Foramens erschwert das Verschließen der Obturation erheblich und führt zu einem Überlaufen des Obturationsmaterials.
Falscher Kanal:
Stadium nach dem Stillstand bei fortgesetzter Kraftarbeit, gekennzeichnet durch die Entstehung eines iatrogenen Kanals, der zur Perforation führen kann. Durch die Entstehung einer Schwachzone wird die Wurzel geschwächt. Die Wiederherstellung des ursprünglichen Weges ist schwierig, da die Instrumente dazu neigen, im falschen Kanal stecken zu bleiben.
Stoppen:
Der Stopp entsteht durch Krafteinwirkung des Bedieners und durch mangelnde Flexibilität des Instruments. Es handelt sich um ein Stripping in einem engen Bereich, das sich oft auf der Höhe einer signifikanten Kanalkrümmung befindet, was zu einer Abweichung des Kanals und einer Verstopfung des Instruments führt.
Zähnung:
Eine Perforation ist die iatrogene Folge der instrumentellen Präparation eines falschen Kanals. Das Instrument durchdringt dann das Wurzeldentin sowie das Zement und führt zu einer Kommunikation des Kanalnetzwerks mit dem Desmodont, was zu einer Reizung führt, die wiederum zu irreversiblen Schäden an den periapikalen Geweben und schließlich zur Extraktion führen kann.
Crown-Down- oder korono-apikale Präparation (Papin und Marshall 1980):
Korono-apikale Formungstechnik, die den Einsatz von Instrumenten mit abnehmendem Durchmesser und/oder Verjüngung in apikaler Richtung erfordert.
Anschließend werden die koronalen parietalen Beschränkungen nach und nach in apikaler Richtung aufgehoben, so dass Instrumente mit kleinerem Durchmesser oder geringerer Konizität vordringen können. Darüber hinaus bietet die Technik den Vorteil, dass die Instrumente erst nach der Desinfektion des koronalen und medianen Drittels an der Spitze eingeführt werden können. Diese Technik wird normalerweise mit kontinuierlich rotierenden Instrumenten durchgeführt.
Wurzelkanalaufbereitung: Verschiedene Techniken
Weisheitszähne können Infektionen verursachen, wenn sie nicht entfernt werden.
Zahnkronen stellen die Funktion und das Aussehen beschädigter Zähne wieder her.
Geschwollenes Zahnfleisch ist oft ein Zeichen einer Parodontitis.
Kieferorthopädische Behandlungen können in jedem Alter durchgeführt werden.
Kompositfüllungen sind diskret und langlebig.
Kompositfüllungen sind diskret und langlebig.
Interdentalbürsten reinigen enge Zwischenräume effektiv.
Ein halbjährlicher Besuch beim Zahnarzt beugt Zahnproblemen vor.