Wurzelkanalspülung

Wurzelkanalspülung

Einführung :

Laut dem Artikel von Peters et al. Etwa 45 % der Kanalwände kommen nie mit den Instrumenten in Kontakt und sind daher keiner mechanischen Einwirkung ausgesetzt. Aus diesem Grund muss die Formgebung es den Desinfektionslösungen ermöglichen, das gesamte Kanalsystem zu erreichen und einen Zirkulationskorridor für die Spüllösungen schaffen, damit diese auch die schwierigsten oder gar unzugänglichsten Bereiche des Kanalnetzwerks erreichen und dort erneuert werden können, um ihre antiseptische und lösende Wirkung sicherzustellen.

Durch die mechanische Wirkung der Instrumente zur Wurzelkanalaufbereitung lässt sich der Großteil der organischen und anorganischen Ablagerungen entfernen, eine optimale Wurzelkanalantiseptik lässt sich dadurch jedoch nicht allein gewährleisten .

Tatsächlich macht die Komplexität der endodontischen Anatomie es Instrumenten unmöglich, auf bestimmte Kanaloberflächen einzuwirken. 

Die Kombination von Spüllösungen in allen Phasen der Kanalaufbereitung ist daher eine wesentliche Voraussetzung für den Erfolg der endodontischen Behandlung .

Definition:

Die Wurzelkanalspülung stellt den chemischen Teil der Wurzelkanalaufbereitung dar und ist die einzige wirksame Waffe gegen die Komplexität der endodontischen Anatomie. Dabei werden Spüllösungen und Spülmedien verwendet, um diese Lösung in die Wurzelkanäle zu befördern.

Die Wurzelkanalaufbereitung sollte daher als chemomechanische Aufbereitung betrachtet werden, bei der die Grenzen manueller und mechanischer Instrumente durch Spüllösungen ergänzt werden.

Die Spülung ist ein wesentlicher Schritt der endodontischen Behandlung. Es wird daher von der Öffnung der Pulpakammer bis zur Füllung des Kanals eingesetzt.

Ziele :

• Beseitigen Sie alle im Wurzelkanalsystem vorhandenen Mikroorganismen und deren Toxine, um eine spätere mikrobielle Neubesiedlung (sekundäre und/oder anhaltende endodontische Infektion) zu verhindern.
• Auflösung organischer und anorganischer (mineralischer) Ablagerungen und Schmierschichten: um eine erneute mikrobielle Kontamination des Wurzelkanals zu verhindern und eine bessere Haftung des Wurzelkanalfüllprodukts zu gewährleisten.

• Schmierung endodontischer Instrumente: verbessert die Katheterisierung, Penetration und Schneidwirkung endodontischer Instrumente und verringert so deren Bruchrisiko.
• Die Schmierschicht:

Es ist wichtig, sich vor Augen zu halten, dass das Wurzelkanalsystem eine Umgebung ist, die durch eine komplexe Anatomie mit dem Vorhandensein von organischen und anorganischen Substanzen, einschließlich bakteriellen Biofilmen, Pulpa und Dentingewebe gekennzeichnet ist. Die mechanische Wirkung der Instrumente während der 

Durch die Formung des Wurzelkanals entsteht eine amorphe und unregelmäßige Schicht, die sogenannte Schmierschicht. Sie besteht aus organischen und mineralischen Stoffen, die bis zu einer Tiefe von 40 µm an den Wänden des Wurzelkanals in den Dentintubuli haften.

• Es wird nach der Kanalaufbereitung (manuell oder mechanisch) gebildet. 
• Die Schmierschicht besteht aus Präparatresten:

Denaturiertes Kollagen, Dentalwasser, Hydroxylapatitkristalle, Speichel, Blut und Mikroorganismen.

• Zahlreiche Studien unterstützen die Beseitigung dieser Substanz, weil:

– Es enthält Bakterien, die im Kanalsystem gefunden wurden.

– Es versiegelt die Dentintubuli und bewirkt somit:

• Schützen Sie die dort vorhandenen Bakterien, indem Sie das Eindringen und die Einwirkung von Spüllösungen verhindern.
• Verhindert das Eindringen des Wurzelkanalfüllmaterials in die Dentintubuli.

Wurzelkanalspülung

Wurzelkanalspülungen:

  Die Eigenschaften eines idealen Bewässerungsmittels : 

• Beseitigung von Schutt.

• Bakterizid: mit breitem Wirkungsspektrum, das den Großteil der im Endokanalsystem vorhandenen Bakterien eliminiert. 
• Chelatbildner = Lösungsmittel:

• Auf organischen Untergründen: zum Entfernen von Geweberückständen.
• Auf mineralischen Untergründen: Um die Bildung einer Schmierschicht bei der Instrumentierung zu verhindern bzw. diese nach ihrer Entstehung zu entfernen.
• Biokompatibilität und Abwesenheit von Zytotoxizität: Es darf nicht toxisch für periapikale Gewebe (im Falle einer apikalen Extrusion) oder für die Mundschleimhaut sein.
• Schmierung von Instrumenten.
• Brausetabletten: Damit die Trümmer aufsteigen können.
• Aufhellung : um postoperative Dyschromie zu vermeiden.

   Die verschiedenen Wurzelkanalspülmittel:

• Wasser und physiologisches Serum:

Wasser und physiologisches Serum haben den Vorteil, dass sie nicht aggressiv und vollkommen biokompatibel sind. Sie können daher jederzeit und völlig sicher verwendet werden.

Vorteil :

• Evakuierung der Trümmer.
• Biokompatibilität.

Nachteile:

• Keine bakterizide Wirkung.
• Keine Chelatwirkung.
• Natriumhypochlorit (Bleichmittel):

Derzeit gibt es keinen Ersatz für Natriumhypochlorit. Natriumhypochlorit ist nach wie vor die Bewässerungslösung der Wahl, da es die erforderlichen Bedingungen am besten erfüllt. Diese Lösung wird hauptsächlich wegen ihrer antiseptischen und lösenden Wirkung verwendet.

Chemische Formel: NaOCl

Vorteil:

• Breitband-antibakterielle Wirkung : (ab 2,25% Konzentration) wirksam gegen Bakterien, aber auch gegen Viren, Hefen und Sporen.
• Lösende (proteolytische) Wirkung auf organische Ablagerungen : Zusätzlich zu seiner antiseptischen Wirkung ist Natriumhypochlorit die einzige Spüllösung mit einer lösenden Wirkung auf organisches Gewebe. Hypochlorige Säure (HOCl) wirkt bei Kontakt mit diesen organischen Geweben als Lösungsmittel und setzt Chloridionen frei. Das freigesetzte Chlor löst das Pulpagewebe, organische Verbindungen in der Schmierschicht und Proteine ​​auf. Diese Lösungswirkung wird mit der Konzentration, der Kontaktzeit und der regelmäßigen Erneuerung der Lösung verstärkt.

• Schmierwirkung: dadurch wird das Risiko eines Instrumentenbruchs verringert
• Schnelle Aktion.
• Aufhellende Wirkung.
• Einfach zu verwenden.
• Niedrige Kosten.

Nachteile:

• Keine Lösungsmittelwirkung auf mineralische Rückstände . Es muss daher mit einem anderen Produkt kombiniert werden, das eine lösende Wirkung auf mineralische Rückstände hat.
• Für eine bessere Wirksamkeit muss es erneuert werden: Für eine bessere Wirksamkeit ist eine häufige Erneuerung erforderlich. Tatsächlich verbrauchen Gewebereste und Mikroorganismen das in der Lösung vorhandene Chlor schnell und beeinträchtigen so ihre Wirksamkeit. Deshalb ist es notwendig, es während einer endodontischen Behandlung regelmäßig zu erneuern, um seine Wirksamkeit zu optimieren.
• Zytotoxizität: Es müssen daher alle notwendigen Vorkehrungen getroffen werden, um sie zu vermeiden. Über die Spitze hinaus geschleudertes Natriumhypochlorit setzt beim Abbau Sauerstoff frei. Dies kann zu subkutanen Hämatomen und Emphysemen führen, die normalerweise mit starken Schmerzen einhergehen.

• Schwierig zu lagern : NaOCl ist mit der Zeit instabil. Es muss daher an einem vor Licht und Wärme geschützten Ort gelagert werden.

• Unangenehmer Geschmack und starker Geruch.

• Wie kann eine apikale Extrusion von NaOCl vermieden werden?

• Eine Überprüfung der Arbeitslänge.
• Eine langsame, kontinuierliche und druckfreie Injektion der Lösung.
• Eine permanente Kontrolle des Rückflusses der Spüllösung in den Kanal in koronaler Richtung.
• Verwendung einer Spülnadel mit seitlicher Öffnung.

*Welche Konzentration soll verwendet werden?

Die am häufigsten verwendeten Lösungen haben eine Konzentration von 0,5 %, 1 %, 2,5 % oder 5 %.

• Eine konzentriertere Lösung ist wirksamer, aber sehr zytotoxisch. 
• Eine weniger konzentrierte Lösung begrenzt die zytotoxische Wirkung, ist jedoch weniger wirksam.

Die Konzentration von 2,5 % bzw. 3 % scheint daher ein guter Kompromiss zu sein.

Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA):

Obwohl Natriumhypochlorit eine wichtige Bewässerungslösung zu sein scheint, ist es nicht wirksam beim Auflösen mineralischer Rückstände und der Verhinderung der Schmierschichtbildung.

EDTA ist der Hauptbestandteil von Chelatoren. 

EDTA für die zahnärztliche Verwendung wird in zwei Formen vermarktet: 

• In Lösungsform (die konzentriertes EDTA zwischen 15 und 17 % enthält): wird während der letzten Bewässerungsphase verwendet.

• In Pasten- oder Gelform (mit oder ohne Bleichmittel wie Carbamidperoxid): wird bei der Wurzelkanalformung verwendet.

Wirkungsweise:

Chelatisierung ist eine physikochemischen Reaktion, die zur Bildung eines Komplexes zwischen EDTA und einem Metallion führt. Klinisch gesehen bindet sich EDTA an Kalziumionen (die das mineralisierte Zahngewebe bilden) und bringt so die Zahnmineralstruktur durcheinander.

Vorteil:

• Chelatbildende Wirkung (Lösungsmittelwirkung auf mineralische Rückstände):
• EDTA hat eine chelatbildende Wirkung auf die anorganischen Bestandteile der Schmierschicht. 

Daher ermöglicht die separate Kombination von Natriumhypochlorit und EDTA die vollständige Beseitigung der Schmierschicht.

Wurzelkanalspülung

• EDTA ermöglicht eine Erweiterung des Eingangs zu den Dentintubuli. Diese erhöhte Durchlässigkeit trägt dazu bei, die Wirkung von Spülmitteln in Kombination mit EDTA zu verbessern.

• Schmierwirkung.
• Antibakterielle Wirkung: Die antibakterielle Wirkung von EDTA ist sehr begrenzt oder sogar nicht vorhanden, aber die kombinierte Verwendung mit Natriumhypochlorit hat eine bessere antibakterielle Wirkung als Natriumhypochlorit allein.
• Brausewirkung; EDTA (in Gelform) ist mit Carbamidperoxid gekoppelt. Diese Kombination hat den Vorteil, dass bei Zugabe von Natriumhypochlorit eine Sprudelreaktion entsteht.

Nachteile:

• Keine Lösungsmittelwirkung auf organische Rückstände: Die Verwendung in Verbindung mit Natriumhypochlorit ist daher unerlässlich, erfordert jedoch aufgrund der Wechselwirkung zwischen diesen beiden Verbindungen einige Vorsichtsmaßnahmen bei der Verwendung.
• Schädliche Wirkung auf das Dentin: Dentin hat eine gewisse Härte. EDTA verringert den Wert dieser Dentinhärte erheblich. Es kommt dann zu einer übermäßigen Demineralisierung und damit zur Schwächung der inneren Struktur des Zahns.
• Wechselwirkung mit Natriumhypochlorit: EDTA reduziert sofort die Chlorkonzentration der Lösung, wodurch Natriumhypochlorit gegen Bakterien und nekrotische Rückstände unwirksam wird. Es wäre wünschenswert, EDTA nicht ohne besondere Vorsichtsmaßnahmen mit Natriumhypochlorit zu kombinieren (mischen):

– EDTA- und Natriumhypochloritlösungen sollten nach dem Trocknen der Kanäle mit Papierspitzen separat verwendet werden.

– Nach der Verwendung von EDTA ist eine gründliche Spülung mit NaClO erforderlich, um alle EDTA-Reste zu entfernen.

• Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Wirkung von EDTA eine Ergänzung zur Hauptspüllösung (meistens Natriumhypochlorit) darstellt und nicht unabhängig davon ist. 
• Chlorhexidin (CHX):

Aufgrund der nachteiligen Auswirkungen von Natriumhypochlorit wurde CHX verwendet (aufgrund seiner geringen Zytotoxizität).

Wird in der Endodontie in einer Konzentration von 2 % verwendet (in der Parodontologie in einer Konzentration von 0,2 % zur Entfernung von Bakterien aus dem bakteriellen Zahnbelag, in einer Konzentration von 0,12 % in Mundspülungen).

Vorteil :

• Antibakterielle Wirkung.
• Antimykotische Wirkung  
• Es hat sich als wirksamer gegen C. albicans erwiesen, das häufig bei endodontischen Misserfolgen auftritt.
• Sehr geringe Zytotoxizität.

Nachteile:

• Keine Lösungsmittelwirkung auf organische und mineralische Rückstände.
• Wechselwirkung mit NaOCl: Die Verbindung mit NaOCl führt zu einer Farbveränderung. Klinisch kann diese Farbveränderung zu einer Verfärbung der Zähne führen.

Allerdings wurde CHX als Spülmittel zur Bekämpfung der toxischen Wirkung von Natriumhypochlorit vorgeschlagen. Da es jedoch keine Lösungswirkung hat und weniger wirksam als NaOCl ist, kann es nicht allein verwendet werden. Es muss daher (getrennt) mit NaClO und EDTA verwendet werden.

• Zitronensäure:

Es handelt sich um eine schwache organische Säure, die in Nahrungsmitteln (Zitrusfrüchten) vorkommt und daher für den Menschen ungiftig ist. Es handelt sich um einen Calciumionen-Chelator, dessen Wirkungsmechanismus dem von EDTA ähnlich ist. 

Zitronensäure wird in der Endodontie in Form einer 6 bis 40 %igen Lösung verwendet. 

Vorteil:

• Biokompatibilität.

• Chelatbildende Wirkung (Lösungsmittelwirkung auf mineralische Rückstände).
• Antibakterielle Wirkung: stärker als die von EDTA. Im Vergleich zu NaOCl bleibt es jedoch gering. Zitronensäure kann daher nicht allein verwendet werden 

Nachteile:

• Schädliche Wirkung auf das Dentin: wie EDTA.
• Das MTAD:

MTAD (Mischung aus Tetracyclin-Isomer, Säure und Reinigungsmittel) ist eine Lösung, die Zitronensäure mit Doxycyclin, einem lokalen Antibiotikum, kombiniert. 

Doxycyclin verleiht der Lösung eine langanhaltende antimikrobielle Wirkung. Das Reinigungsmittel erhöht die Benetzbarkeit und erleichtert so das Eindringen der Spüllösung in die Dentintubuli. Die Säure hat die Aufgabe, den Dentinschleim zu beseitigen.

Vorteile :

• Antibakterielle Wirkung: hauptsächlich durch das Vorhandensein von Doxycyclin. Diese Wirkung wird jedoch durch die Kombination mit NaOCl verstärkt. 
• Beseitigung der Schmierschicht
• Carryover-Effekt: Doxycyclin wird vom Dentingewebe absorbiert.
• Chelatbildende Wirkung: noch wirksamer als EDTA.

Nachteile:

• Allergien: aufgrund des Vorhandenseins von Doxycyclin .
• Nicht unabhängig: Es muss mit NaOCl verknüpft sein.
• Teuer.

Der QMIX:

 Ist ein neues, seit 2011 auf dem Markt erhältliches Spülmittel, das zur abschließenden Spülung verwendet wird, um die Reinigung und Desinfektion des Kanals zu verbessern. Bestehend aus einem Chelatbildner: Polyaminocarbonsäure, einem antimikrobiellen Wirkstoff: Bisbiguanid, einem Tensid und deionisiertem Wasser.

QMIX kombiniert die Eigenschaften von Chlorhexidin (antimikrobielle und Residualwirkung) und EDTA (Beseitigung der Schmierschicht). Um die volle Wirkung zu erzielen, muss die Lösung mindestens eine Minute lang pro Kanal verwendet werden. QMIX hat sich bei der Entfernung von Lipopolysacchariden aus dem Kanal als wirksamer erwiesen als Hypochlorit, Chlorhexidin und EDTA. 

QMIX weist eine Zytotoxizität gegenüber menschlichen Knochenzellen auf, die jedoch geringer ist als die von Natriumhypochlorit. Außerdem ist es für das Unterhautgewebe weniger toxisch als 3 % Natriumhypochlorit und 17 % EDTA. 

Darüber hinaus ist QMIX gegenüber organischen Verbindungen in der Schmierschicht wirkungslos und muss daher mit Natriumhypochlorit kombiniert werden, um die gesamte Schmierschicht zu entfernen.

Bewässerungsmethoden:

Die Spültechnik ist ebenso wichtig wie die antibakteriellen Eigenschaften der Spülmittel. Tatsächlich nützt selbst die stärkste Spülung nichts, wenn sie nicht bis in den apikalen Teil des Wurzelkanals vordringen kann. Die Aktivierung bringt einen echten Vorteil bei der Bewässerung, da sie die Lösung im gesamten Kanalsystem verteilt und ihr Eindringen in die Seitenkanäle erleichtert, um die Wirkung dieser Lösungen zu verstärken.

 Schließlich verbessert die Aktivierung durch ihre Verdrängungsbewegung die Kanalreinigung, indem sie Resttrümmer verdünnt und Trümmer aus dem apikalen Bereich entfernt, auch wenn nach dem gegenwärtigen Wissensstand eine vollständige Sterilisation des Kanalnetzwerks nicht möglich ist. Darüber hinaus fördert die durch die Bewegung erzeugte Spannung die Beseitigung von Materialien, die an der Oberfläche der Kanalwände haften. Zu diesem Zweck stehen uns zahlreiche Bewässerungssysteme zur Verfügung.

• Passive manuelle Bewässerung:

Dies ist die einfachste Bewässerungsmethode. Dabei wird das Spülmittel mit einer Spritze und einer geeigneten Nadel in die Wurzelkanäle eingebracht (Spritzen-Nadel-System).

Die Spüllösung muss passiv und ohne Druck abgegeben werden, daher ist es notwendig, ihre Kraft bei Hin- und Herbewegungen (korono-apikale Bewegungen) mit geringer Amplitude zu kontrollieren, ohne die Nadel jemals im Kanal zu blockieren. 

Die Penetration der Spüllösung hängt direkt von der Kanalvorbereitung sowie dem Durchmesser der verwendeten Nadel ab. 

Vorteil:

• Einfache Handhabung.
• Ermöglicht die Kontrolle der Nadeleindringtiefe (dank vorhandener Silikonstopper).
• Ermöglicht Ihnen, das Volumen der verwendeten Lösung zu steuern.

Nachteile:

• Schwierigkeiten bei der Desinfektion des apikalen Drittels.
• Risiko einer apikalen Extrusion des Spülmittels.

Spritzen-Nadel-System:

• Spritzen: 

Abhängig von der Art der Spitze gibt es zwei Arten von Spritzen:

– Luer-Spritzen (oder Nicht-Luer-Lock-Spritzen) haben eine konische Spitze und kein Verschlusssystem. 

– Luer-Lock-Spritzen haben eine konische Spitze, verfügen aber über ein Nadelverriegelungssystem. Somit ist ein unbeabsichtigtes Herausrutschen der Kanüle aus der Spritze ausgeschlossen.

• Die Nadeln:

Für eine optimale Wurzelkanaldesinfektion ist die Wahl der Nadel von entscheidender Bedeutung:

– Die Länge muss ausreichend sein: so nah wie möglich an der Arbeitslänge.

– Sein Durchmesser muss ausreichend groß sein, um die apikale Zone erreichen zu können, ohne blockiert zu werden.

– Die Nadel muss starr genug sein, damit sie sich im Kanal nicht verbiegt oder bricht.

– Es sollte außerdem ein stumpfes (geschlossenes) Ende und einen oder zwei seitliche Auslässe haben, um das Risiko einer apikalen Extrusion der Lösung zu minimieren.

• Diese Technik ermöglicht keine mechanische Aktivierung der Lösung und muss daher mit einem anderen System gekoppelt werden, um die Wurzelkanalreinigung und -desinfektion zu optimieren.
• Dynamische manuelle Bewässerung:

Anschließend wird die Spüllösung mithilfe eines Spritzen-Nadel-Systems in den Wurzelkanal eingebracht.

Ein Guttapercha-Kegel mit einer Verjüngung und einem Durchmesser, der dem des Kanals entspricht, wird verwendet, um die Spüllösung durch schnelle Hin- und Herbewegungen mit geringer Amplitude (2–3 mm) zu aktivieren und so eine bessere Zirkulation und Erneuerung der Flüssigkeit zu ermöglichen.

Wurzelkanalspülung

• Ultraschallspülung:

Bei der passiven Ultraschallspülung (PUI) wird die Flüssigkeit durch die Platzierung einer nicht schneidenden Feile aktiviert, die mit einer Frequenz von 20.000 Hz vibriert. 

Der PUI ermöglicht eine deutliche Vibration der Feile mit der Erscheinung eines akustischen Stroms (eine schnelle Bewegung von Flüssigkeit in Wirbeln um die vibrierende Feile) und Kavitation (die Bildung kleiner Gasbläschen in der Bewegung der Spülflüssigkeit).

Die Wirksamkeit des PUI ist umso wichtiger, da der Kanal weit ist und sich das Instrument darin frei bewegen kann.

Durch die Ultraschallaktivierung erhöht sich die Temperatur der Spüllösungen und somit ihre Wirksamkeit.  

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• Schallaktivierung:

Der Endoactivator ist ein Gerät zum Aktivieren der Spüllösung mit einem kabellosen Schallhandstück, gekoppelt mit glatten, nicht schneidenden Nylonspitzen, die mit 1000 bis 6000 Hz vibrieren. Es erzeugt eine hydrodynamische Flüssigkeit durch die Vibration des Einsatzes im Kanal.

• Unabhängig von der gewählten Methode (Schall oder Ultraschall) werden aufeinanderfolgende Aktivierungszyklen von 30 bis 60 Sekunden durchgeführt, indem die Spüllösung reichlich erneuert wird, bis eine vollkommen klare Lösung erhalten wird.
• Laser:

Da Laserstrahlung eine erhebliche Hitze erzeugt, wird der Laser zur Vermeidung zu hoher Temperaturen mit einer Spüllösung gekoppelt. 

Nach der mechanischen Kanalformung werden die Spüllösungen durch die Übertragung gepulster Energie auf sie aktiviert. Es dient der verbesserten Aufbereitung und Desinfektion des Kanals, insbesondere im apikalen Drittel.

Die Anwendungsdauer im Kanal beträgt 30 Sekunden (nach biomechanischer Vorbereitung des Kanals): 15 Sekunden mit 17 % EDTA, dann 15 Sekunden mit 2,5 % Natriumhypochlorit. 

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Das Bewässerungsprotokoll / die Bewässerungssequenz (vorgeschlagen):

Abschluss :

Der Erfolg einer endodontischen Behandlung hängt daher vom Zusammenspiel der Instrumente zur Wurzelkanalaufbereitung (mechanische Wirkung) und der Spüllösungen (chemische Wirkung) ab. 

Die erzielte Desinfektion kann ohne eine vollständige Kanalobturation und anschließende möglichst baldige Erstellung einer wasserdichten Kronenrestauration nicht nachhaltig sein.

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  Weisheitszähne können Infektionen verursachen, wenn sie nicht entfernt werden.
Zahnkronen stellen die Funktion und das Aussehen beschädigter Zähne wieder her.
Geschwollenes Zahnfleisch ist oft ein Zeichen einer Parodontitis.
Kieferorthopädische Behandlungen können in jedem Alter durchgeführt werden.
Kompositfüllungen sind diskret und langlebig.
Kompositfüllungen sind diskret und langlebig.
Interdentalbürsten reinigen enge Zwischenräume effektiv.
Ein halbjährlicher Besuch beim Zahnarzt beugt Zahnproblemen vor.
 

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