Zähne und Kieferhöhle

Zähne und Kieferhöhle

1. Einführung :                                                                                                 

Die pathologischen Zusammenhänge zwischen Zähnen und Kieferhöhle erklären sich aus den anatomischen Verhältnissen dadurch, dass die Unterwand der Kieferhöhle durch die Zahnspitzen der sog. „Antrum“-Zähne zentriert wird. 

Bei der Kieferhöhlenentzündung handelt es sich um eine  Entzündung der Nasennebenhöhlen mit unterschiedlicher Ätiologie . In etwa 10 % der Fälle wird eine zahnärztliche Ätiologie vermutet. 

Die klinischen Manifestationen dieser Pathologie sind lokal, lokoregional und manchmal allgemein. 

Eine der jeweiligen Ätiologie angepasste Therapie hilft, Komplikationen und Folgeerscheinungen zu vermeiden.

 Ziele  :  

• Erwerben Sie die Informationen, die zur Diagnose einer Kieferhöhlenentzündung erforderlich sind, insbesondere bei zahnärztlicher Ursache 
• Identifizieren Sie Situationen, in denen das Risiko einer Mund-Nebenhöhlen-Kommunikation besteht, und seien Sie in der Lage, diese zu diagnostizieren.
• Beherrschung der Behandlung dieser Pathologie     

Problematisch   

– Patienten konsultieren Kollegen oder werden von ihnen zur ätiologischen Untersuchung überwiesen, nachdem sie Symptome einer Kieferhöhlenentzündung festgestellt haben.

 – Fälle von Mund-Nebenhöhlen-Kommunikation nach Zahnextraktionen.

2- Erinnerungen:

• Die Kieferhöhlen sind knöcherne Hohlräume, die  über einen Abflusskanal,  den mittleren Nasengang ,  mit den Nasenhöhlen verbunden sind . Sie liegen über den Wurzeln des ersten Backenzahns und des zweiten Prämolaren (oder sogar der anderen Backenzähne, des ersten Backenzahns und des Eckzahns, wenn diese groß sind) und  sind durch einen Knochenboden getrennt,  dessen Dicke von Individuum zu Individuum unterschiedlich ist. 
•  Die Abmessungen der Kieferhöhle: Das durchschnittliche Volumen liegt zwischen 12 und 13 cm ³ . 
• Anatomische Nähe der Wurzelspitzen der oberen Prämolaren und Molaren (in der Reihenfolge der Häufigkeit: 6, 5, 7 und dann 4)
• Die Knochenschicht, die die Zahnspitzen von der Sinusschleimhaut trennt, nimmt mit zunehmendem Alter und bei einem Zahnvorfall (Sinusprolaps) ab.
                                                                 

        Prolaps der Kieferhöhle Beziehung der Zähne zur Kieferhöhle                            

• Die Kieferhöhlen  sind schmale, mit der Nase verbundene Hohlräume, die sich  auf Höhe der Wangenknochen befinden  . Ihre Schleimhaut produziert Schleim, der eine wichtige Rolle bei der Vorbeugung von HNO-Infektionen spielt.

3. Kieferhöhlenentzündung:

 Bei der dentalen Kieferhöhlenentzündung (DMSI) handelt es sich um eine entzündliche Reaktion der Nasennebenhöhlenschleimhaut nach einer Infektion dentalen Ursprungs. Bei einer Nebenhöhlenentzündung kann der Schleim  aufgrund einer lokalen Entzündung, die durch Viren oder Bakterien verursacht wird,  nicht abfließen . Die Schleimhaut der Nebenhöhlen wird gereizt und schwillt an. Die dadurch entstehende  Schleimhautverdickung  verstopft die Kieferhöhle und erhöht den Druck in den Nebenhöhlen. Dies nennt man Kieferhöhlenentzündung.

1.  Ätiologien  : 

• Dentale Ätiologie: Bei Patienten mit einer Vorgeschichte unbehandelter Zahn- oder Parodontalschmerzen oder -infektionen sollte eine odontogene Quelle vermutet werden.
• Iatrogene Ätiologie, einschließlich präimplantologischer Chirurgie, endodontischer Behandlungen und dieser nach Devitalisierung überlaufender Obturation mit einer Paste (Eugenat). Eingebrachte Substanzen können über die Wurzelspitze hinaus vordringen, in die Kieferhöhle wandern und dort eine Superinfektion verursachen.
• Auch gut- oder bösartige Tumoren in der Entwicklung können für eine Nasennebenhöhlenentzündung verantwortlich sein.

        Drei häufige klinische Situationen, die zu einer Kieferhöhlenentzündung führen können

• Bei unbehandelter Karies → Nekrose → Granulom → kann es zu einer  Nebenhöhlenentzündung kommen .
• Im Falle einer unvollständigen Devitalisierung → das Zahnmark ist nicht vollständig blockiert → kann es zu einer Infektion kommen und die  Nebenhöhle erreichen .
• Bei einer Devitalisierung des Zahns → überschüssige Füllpaste mit Zinkoxidpaste → wird diese Paste zu einem günstigen Ort für die Entwicklung einer Aspergillose durch  einen Pilz der Gattung Aspergillus.

3.2. Pathophysiologische Mechanismen  :

Die anatomische Nähe der Wurzelspitzen der oberen Prämolaren und Molaren zur Kieferhöhle bietet einem in dieser Region liegenden Infektionsherd einen Ausbreitungsweg. Hierbei handelt es sich um Komplikationen einer Zahnkaries mit Pulpanekrose und der Bildung eines apikalen Granuloms (Abbildung 3a). Seltener kann es sich um eine Parodontitis handeln.

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 Periapikale oder parodontale Infektion. Sinusitis nach Pulpaüberlauf.

3.3 . Mikrobiologie  : 

Bei der Entnahme und Analyse einer mikrobiologischen Probe wurde das Vorhandensein einer Bakterienflora nachgewiesen, die im Allgemeinen aus Streptococcus viridans , beta-hämolysierenden Streptokokken, Streptokokken der Gruppe A, Streptococcus  pneumoniae ,  Staphylococcus aureus ,  Haemophilus parainfluenzae , Enterobakterien, Anaerobiern und anderen grampositiven und gramnegativen Kokken besteht. Darüber hinaus besteht ein Zusammenhang zwischen der Zahnpflege und der Entstehung intrasinusaler mykotischer Infektionen mit Aspergillus (Zinkoxid, Kortikosteroide). 

3.4. Klinische Formen:

3.4.1. Akute Sinusitis  : Diese wird oft mit einer apikalen Parodontitis des ursächlichen Zahns verwechselt. Eine akute Sinusitis zahnärztlichen Ursprungs äußert sich durch:

• Eine vestibuläre Schwellung gegenüber dem ursächlichen Zahn.
• Eiterausfluss  nur aus einem Nasenloch.
• Ein  dauerhafter übler Geruch in der Nase (subjektive Kakosmie).
• Ein  pochender Schmerz  im Oberkiefer, der in Richtung Zahnbogen , unter das Auge und/oder die Stirn ausstrahlt .
• Möglicherweise  Fieber .

Diagnose  : Sie basiert auf einer klinischen Untersuchung und zusätzlichen Tests.

1. Klinische Untersuchung  :

• Gesichtsuntersuchung: Bei der Gesichtsuntersuchung wird nach elektiven Druckschmerzen an der Vorderwand der Kieferhöhle unterhalb der Austrittsstelle des Nervus infraorbitalis gesucht.
• Rhinologische Untersuchung: Die rhinologische Untersuchung (nach dem Naseputzen) gliedert sich in zwei Rhinoskopien:

Bei der vorderen Rhinoskopie zeigen sich Schleimhautstauungen und eitrige Absonderungen, bei der hinteren Rhinoskopie Eiter im Hohlraum.

• Zahnärztliche Untersuchung: Wir suchen nach einem Infektionsherd (Karies, Parodontitis) auf Höhe der Kieferhöhlenzähne, insbesondere bei  Abtötungszeichen . Lediglich intakte Zähne, die auf Vitalitätstests reagieren, kommen in der Praxis nicht in Frage.

Manchmal bleibt nach einem alten Ausriss lediglich eine Mundhöhlenverbindung bestehen.

2. Paraklinische Untersuchung: Sie wird durch die Röntgenuntersuchung dominiert, bei der die Zähne und die Nebenhöhlen untersucht werden. Man unterscheidet: Standardmäßige extraorale Sinusbilder (Blondeau, Hirtz), die heute durch die Sinusscanographie bzw. sogar (Cone-Beam) ersetzt werden.  

Zum Sinusfokus: Eine Sinusitis manifestiert sich radiologisch durch:

• Eine mehr oder weniger deutliche Trübung, insgesamt oder auf den Sinusboden beschränkt;
• Trübung im Rahmen aufgrund einer Schleimhauthyperplasie;
• eine Opazität mit Flüssigkeitsniveau, sichtbar nur auf dem Blondeau;
• ein dichter, intrasinusförmiger, röntgendichter Körper (Vorwölbung einer Wurzelkanalfüllpaste oder Aspergillose);

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                                           Röntgenbilder einer Nasennebenhöhlenentzündung

Für den zahnmedizinischen Fokus  : Wir nutzen das Orthopantomogramm oder retroalveoläre Bilder). Das Bild wird durch Röntgendurchlässigkeit übersetzt:

• Eine koronale Radioluzenz einer Höhle;
• Eine periradikuläre Radioluzenz einer apikalen Parodontitis (Granulom oder Zyste)

3.4.2. Chronische Kieferhöhlenentzündung  :

Dies ist die häufigste Form und betrifft hauptsächlich Erwachsene über 30 Jahre. 

Die funktionelle Symptomatologie beschränkt sich auf einseitigen, eitrigen und übel riechenden Schnupfen, der sich zyklisch mit Erwärmungsschüben entwickelt, ohne zum Normalwert zurückzukehren.

   3.4.3 Linderung der Sinusitis:

• Es wirft schwierige diagnostische und therapeutische Probleme auf, da die ursächlichen Zahnläsionen durch eine Antibiotika- und/oder endodontische Behandlung abgeschwächt wurden. 
• Die Symptomatologie ist gering (leichter und nicht übel riechender Schnupfen, diskrete funktionelle Anzeichen). Die Anzeichen sind im Wesentlichen radiologischer Natur und werden während eines entzündlichen Schubs oder einer vermuteten Herdinfektion entdeckt. Die radiologischen Symptome beschränken sich im Allgemeinen auf eine Opazität des Sinusbodens, was auf eine polypoide oder zystische Verdickung der Schleimhaut schließen lässt.

3.5. Behandlung  : Die Behandlung einer Zahnsinusitis erfordert die Behandlung der Nasennebenhöhle und des verursachenden Zahns; es handelt sich also um eine medizinisch-chirurgische Therapie. Dabei steht zunächst die Behandlung der Nasennebenhöhlenentzündung (symptomatische Behandlung) im Vordergrund, anschließend die Therapie der zahnmedizinischen Ursache.

 Symptomatische Behandlung einer Zahnsekretionssinusitis (bakterielle Sinusitis):  

Bei akuten Formen erfolgt die Therapie der ersten Wahl mit einer oralen Antibiotikatherapie mit Amoxicillin (6–10 Tage). Bei Allergien ist der Einsatz eines Makrolids oder eines Cephalosporins der 2. Generation (3-5 Tage) möglich. 

Bei Behandlungsresistenz gezielte Antibiotikatherapie auf Basis der Ergebnisse der entnommenen mikrobiologischen Proben (ANTIBIOGRAMM).

 Eine Alternative zu dieser Methode ist eine Versuchsbehandlung mit einem Breitband-Fluorchinolon oder hochdosiertem Amoxicillin in Kombination mit Clavulansäure (4 g/Tag).

Auch Nebenhöhlenspülungen mit antiseptischen Lösungen können in Betracht gezogen werden.

Die zahnärztliche Behandlung (sofern der Zahn die Ursache ist) besteht in der Extraktion des betroffenen Zahns oder in einer konservativen Behandlung (Devitalisierung des Zahns). 

Chirurgische Behandlung  : 

Bei chronischen Formen mit Bildung von granulomatösem Gewebe innerhalb der Nasennebenhöhlen und nach Behandlung der Nasennebenhöhlenentzündung sowie Beseitigung der zahnmedizinischen Ursache kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein, um die Drainage- und Belüftungsfunktionen der Nasennebenhöhle wiederherzustellen. Der Eingriff der ersten Wahl ist ein endoskopisches Vorgehen mit Wiedereröffnung des Ostiums durch eine mittlere Meatotomie.

Die Behandlung einer mykotischen Sinusitis dentalen Ursprungs erfolgt ähnlich, wobei ein chirurgischer Eingriff ggf. mit einer oralen antimykotischen Behandlung kombiniert wird.

4. Oral-Sinus-Kommunikation (BSC):

    Eine CBS ist als osteomukosale Diskontinuität zwischen der Mundhöhle und der Kieferhöhle definiert. Sie können nach ihrer Größe (klein, mittel und groß) klassifiziert werden. sondern auch von ihrer Topographie (alveolar, vestibulär, palatinal) abhängig.

   Sie können neu oder alt sein.

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                                         Klinische und radiologische Ansicht von CBS

4.1 Ätiologien: Sie werden klassifiziert;

• Iatrogen:

• Bei Zahnextraktionen von Zähnen, die in engem Zusammenhang mit der Kieferhöhle stehen (95% )
• Bei Operationen in der Nähe der Nasennebenhöhlen.
• In der oralen Implantologie.

• Traumatisch.
• Tumore.
• Allgemeine Erkrankungen (Syphilis, Sarkoidose usw.).

4.2. Diagnose: Sie ist einfach und erfolgt klinisch und radiologisch.

• Das Vorhandensein von Luftbläschen in der Alveole nach einer Zahnextraktion.
• Das Gefühl, als ob Luft entweicht oder Nahrung durch die Nase gelangt.
• Eine Kieferhöhlenentzündung kann ein Hinweis auf ein CBS sein
• Das VALSALVA -Manöver (es muss sanft sein) oder eine vorsichtige Untersuchung mit einer Kürette oder einer Kanüle 
•  Röntgenaufnahmen sind auf präventiver und evaluierender Ebene mehr als unerlässlich, denn sie ermöglichen die Untersuchung der Zahn-Nebenhöhlen-Beziehungen. die Erkennung von Fremdkörpern in den Nebenhöhlen usw.

4.3 Behandlung  : Sie hängt von mehreren Parametern ab .

• Das CBS liegt neu oder alt vor, mit oder ohne damit verbundene Nasennebenhöhlenentzündung.
• Die Lage des CBS (alveolar, vestibulär oder palatinal)
• Die Bedeutung von CBS (klein oder groß)
• Bei kürzlich aufgetretenem CBS  : Die Behandlung kann von einfacher Überwachung mit Schutz (Fälle kleiner CBS unter 3 mm) bis hin zu Lappenoperationen (Fälle großer CBS) reichen. Die Klappen können sein:

• Lokale Lappen (vestibulär oder palatinal).
• Lokoregionale Lappen (Bichat-Fettball, lingualer Lappen);
• Der Verschluss kann mittels dentaler Autotransplantation, eines Implantats, der Verwendung einer Aluminiumplatte, einer Knochentransplantation, Biomaterialien usw. erfolgen.

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                          Verschiedene Lappenoperationen in der Nasennebenhöhlenchirurgie

Bei einem großen und frischen CBS ist ein sofortiger Verschlussversuch vorzuziehen (Erfolgsrate 95 %), es sei denn, es liegt eine Nebenhöhlenentzündung vor.

• Für alte CBS (mehr als 3 Wochen):

• Bei Vorliegen einer Nasennebenhöhlenentzündung wird kein Versuch eines chirurgischen Verschlusses unternommen.
• Es ist unbedingt erforderlich, zuerst eine Nasennebenhöhlenentzündung zu behandeln.
• Jede Entzündung oder Infektion ist ein schlechter Prognosefaktor für den Verschluss eines CBS.

4.4 Ursachen für Störungen: Im Wesentlichen sind dies:

–   Schließung von CBS aufgrund einer nicht richtig behandelten Infektion .

– Eine fehlende Vaskularisierung des verwendeten Lappens.

– Übermäßige Spannung der Nähte der Verschlusslappen. 

Abschluss

• Achten Sie auf eine gute Nachbarschaft zwischen Zähnen und Kieferhöhle.
• Bei wiederkehrenden einseitigen Sinusitiden sollte eine dentale Ursache vermutet werden.
• Bei einer akuten Sinusitis dentaler Genese (bakteriell) ist eine antibiotische Therapie angezeigt. Die richtige Behandlung ist ausschließlich zahnärztlich.
• CBS ist nach einer Zahnextraktion möglich und manchmal unvermeidbar . Daher führt eine frühzeitige und angemessene Behandlung zu einer perfekten Heilung.  
• Vergessen Sie nie die Bedeutung des VALSALVA-Manövers im Diagnoseprozess eines CBS, vorausgesetzt, es wird gut durchgeführt.

Bibliographische Referenzen

1. Briche T., Raynal M., Kossowski M., Seigneuric JB. und Denhez F. „Pathologische Beziehungen zwischen Zähnen und Kieferhöhlen“, Enzyklopädie der Medizin und Chirurgie (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-038-A-10, Odontologie, 23-061-F-10, 2003 . 
2. Cavézian R., Pasquet G., Bel G., Baller G. „Dento-maxilläre Bildgebung: Radioklinischer Ansatz“, Medical-Diagnostic Imaging Collection, Masson, Paris, 2001 .
3. Eloy P, Nollevaux M.-C., Bertrand B. „Physiologie der Nasennebenhöhlen“, Medizinisch-chirurgische Enzyklopädie (Scientific and Medical Editions Elsevier SAS, Paris), Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, 20-416-A-10, 2005 .

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