Zahnfleischtransplantate
Planen
EINFÜHRUNG
1. Epithel- und Bindehauttransplantate
1.1. Definition
1.2. Ziele
1.3. Indikationen
1.4. Kontraindikationen
1.5. Technisch
2. VERGRABENE VERBINDUNGSTRANSPLANTATE
2.1. Grundsätze und Interessen
2.2. Indikationen
2.3. Ziele
2.4. Sampling-Techniken
-Trap-Technik
-Brunos Technik
-Parallele Schnitttechnik
2.5. Pfropftechniken
-Langer-Technik (Prinziptechnik)
-Bindegewebstechnik mit vollständiger Abdeckung des Transplantates durch den koronal positionierten Lappen (GC + LPC)
-Brunos Technik
-Umschlagtechnik
-Tunneltechnik
ABSCHLUSS
Zahnfleischtransplantate
EINFÜHRUNG
Parodontalerkrankungen sind sehr komplexe multifaktorielle Erkrankungen mit Beteiligung verschiedener Akteure. Eine Parodontitis führt jedoch immer zu einer Zerstörung des Zahnbettgewebes. Wenn dies in den ästhetisch relevanten Bereichen geschieht, steht die Ästhetik auf dem Spiel. Der mit dieser Zerstörung verbundene unvermeidliche Zahnfleischrückgang und die chirurgische Parodontalbehandlung sind die Hauptbeschwerden des Patienten in diesem Bereich des Mundes.
1. Epithel- und Bindehauttransplantate
1.1. Definition
Bei einem freien, nicht eingebetteten oder epithelial-bindegewebigen Zahnfleischtransplantat handelt es sich um die autogene Transplantation von fibromukösem Gewebe von einer Spenderstelle zu einer Empfängerstelle.
1.2. Ziele :
Dabei können zwei Hauptziele angestrebt werden:
– Zunahme der Höhe und Dicke des Zahnfleisches;
– Abdeckung parodontaler Rezessionen in den Miller-Klassen I und II.
1.3. Anzeige:
Die Indikation zur Operation kann erst 4 bis 6 Wochen nach der Ersttherapie in Bereichen ohne größere ästhetische Auswirkungen gestellt werden für:
- Zunahme von keratinisiertem Gewebe
- Wurzeldeckung (Behandlung einzelner oder mehrerer Rezessionen)
- Die Anordnung zahnloser Grate und die Vergrößerung ihres Volumens;
- Periimplantäre Planung;
- Der biologische Verband: Auffüllen einer Alveole nach der Extraktion;
- Ergänzung zur Kieferchirurgie: Korrektur von Gaumenspalten bzw. Nachwirkungen der Operation;
- Assoziation mit seitlich versetzten Lappen.
1.4. Kontraindikationen:
Medizinisch:
Ästhetisch:
In der Wurzelabdeckung der oberen Frontzähne, insbesondere wenn es sich um ein Zahnfleischlächeln handelt;
Parodontal:
– Bei Vorhandensein von Krisenherden oder isolierten Rezessionen.
– Wenn das Zahnfleisch neben der Rezession entzündet ist;
Technisch:
– Auf Höhe des 2. Unterkiefermolaren kann die äußere schräge Linie störend wirken
– Auf Höhe der Oberkiefermolarensektoren eingeschränkter Zugang und eingeschränkte Sicht sowie Vorhandensein einer Traktion des Wangenmuskels;
– In den lingualen Regionen der Unterkieferschneidezähne sind Stabilisierung und Gefäßversorgung prekär;
Spezifische Kontraindikationen für die Wurzeldeckung durch Zahnfleischtransplantation:
-schlechte Qualität des Spendergewebes;
-Rezessionen der Miller-Klasse 03 oder 04;
– ein mesiodistaler Durchmesser der freiliegenden Wurzel, der größer ist als die horizontalen Abmessungen des interproximalen Gewebes.
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1.5. Technik:
Dabei wird auf Höhe des zu behandelnden Bereichs ein Epithel-Bindegewebe-Transplantat platziert, das aus folgendem Material entnommen wird:
Der Palast:
Letzte Papille binoidea im Bereich des Gaumenkanals nach hinten.
Tuberkeln:
Die Möglichkeit einer Probenentnahme hängt vom Vorhandensein oder Fehlen des Weisheitszahns ab.
Die Faserdichte des Tuberositasgewebes ist größer als die der Gaumenlederhaut.
Zahnloser Kamm:
Spenderquelle für dünne Transplantate.
Die unterschiedlichen Betriebszeiten sind:
- Vorbereiten des Aufnahmebetts:
Um die Gefäßbildung im Transplantat zu ermöglichen und eine Nekrose des Transplantates während der Heilung zu vermeiden, muss das Empfängerbett breit sein (doppelt so groß wie die abzudeckende avaskuläre Zone) und sich daher auf beiden Seiten der Rezession erstrecken. Das Epithelgewebe wird entfernt und ein Periostbett jenseits der mukogingivalen Verbindungslinie vorbereitet.
– Auf Höhe jeder Papille werden entlang der Rezession zwei horizontale Einschnitte bis zu einer Tiefe von 0,2 mm vorgenommen. Diese werden durch zwei vertikale Einschnitte fortgesetzt, die die Mukogingivallinie um 0,3 mm überschreiten.
– Die Dissektion dieses Schleimhautanteils in Teildicke endet mit der Zerlegung in ein Blatt.
- Transplantatsammlung:
– Es wird eine Schablone angefertigt, um die Abmessungen der zu behandelnden Stelle aufzuzeichnen
– Um zu stark gequälte Papillarbereiche und blutungsgefährdete Bereiche zu vermeiden, erfolgt die Probenentnahme meist 0,2 bis 0,3 mm vom palatinalen Zahnfleischrand der beiden Prämolaren und des 1. Molaren entfernt.
– Das entnommene Gewebe ist im Vergleich zur Vorlage um ein Drittel größer, um den Rückzug des Transplantats aufgrund der Kontraktion der elastischen Fasern nach der Entnahme auszugleichen. Es muss eine Dicke von mindestens 1 mm aufweisen, um einen Streifen des darunter liegenden Bindegewebes entnehmen zu können.
– Die Entnahmestelle wird durch Nähte geschützt und ein chirurgischer Verband oder eine thermogeformte Rinne wird angebracht
- Anbringen und Vernähen des Transplantates an der Empfängerstelle:
Es muss mit seitlichen und periostalen Nähten perfekt fixiert werden, um die Bildung eines feinen und regelmäßigen Fibringerinnsels zwischen dem Periostbett und der inneren Bindefläche des Transplantats zu ermöglichen;
- Anlegen eines chirurgischen Verbandes.
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.2. VERGRABENE VERBINDUNGSTRANSPLANTATE
2.1. Grundsätze und Interessen
In der Vergangenheit wurde der Einsatz von Bindegewebstransplantaten vorgeschlagen, um die ästhetischen Ergebnisse von Eingriffen im Vergleich zu denen mit Epithel-Bindegewebstransplantaten zu verbessern.
Das Prinzip des Bindegewebstransplantats im Zusammenhang mit dem koronal positionierten Lappen besteht darin, ein Bindegewebstransplantat in eine „subepitheliale“ Position zu platzieren.
- Anwendung:
- Wurzelbedeckung;
- Zahnfleischverdickung auf einem natürlichen Prothesenaufbau;
- Verdickung der periimplantären Schleimhaut.
- Ziele :
Es gibt drei Gründe: Wurzelbedeckung sowie Zunahme der Höhe und Dicke des Zahnfleisches.
- Techniken zur Transplantat-Entnahme:
Die Probe kann aus der Gaumendicke oder aus dem Tuber maxillaris entnommen werden. Es wurden verschiedene Techniken beschrieben:
Trap-Technik, Parallelinzisionstechnik, Bruno-Technik.
- Fallentechnik:
Dabei wird ein Schnitt parallel zur Linie der Gaumenhälse des Prämolarenbereichs und ungefähr 3 mm tief gemacht. Die Länge dieses Einschnitts hängt von der zu behandelnden Stelle ab. Sie wird beidseitig durch senkrechte Einschnitte in Richtung Medianraphe fortgesetzt. Anschließend wird die Falltür zerlegt und angehoben.
Die Bindegewebsprobe wird in einer Dicke von ca. 1,5 mm entnommen (zur Wurzeldeckung)
- Brunos Technik:
Dabei wird ein erster Einschnitt im Gaumen senkrecht zur Längsachse des Zahns vorgenommen, der bis zum Knochenkontakt reicht und etwa 2 bis 3 mm vom Zahnfleischrand entfernt liegt. Ein zweiter Einschnitt beginnt je nach gewünschter Dicke des Transplantates 1 bis 2 mm vom vorherigen entfernt und verläuft parallel zur Längsachse der Zähne, bis er mit dem Knochen in Kontakt kommt.
Die mesiodistalen Ausdehnung dieser Einschnitte hängt von der Länge der zu behandelnden Stelle ab. Das Transplantat wird mit einem feinen Schälmesser entfernt.
Der Wundverschluss erfolgt mit einer Aufhängenaht. Das Transplantat wird untersucht und die Epithelschicht kann leicht identifiziert werden. Das Epithel kann in diesem Stadium auf Wunsch des Operateurs entfernt oder, je nach Verwendungszweck, erhalten werden.
- Parallele Schnitttechnik:
Die Probenentnahme erfolgt mit dem HARRIS-Doppelklingenskalpell. Die beiden Klingen werden eingeführt, bis sie mit dem Knochen in Kontakt kommen. Anschließend wird durch Bewegungen in MD-Richtung ein Transplantat mit konstanter Dicke hergestellt. Seine Ablösung ist zarter als die Sammlung
Um die beiden Schnittlinien an den seitlichen Enden zu verbinden, ist ein Instrumentenwechsel und die Verwendung einer 15er-Klinge erforderlich.
Abschließend muss das Transplantat im apikalen Bereich mit einer Klinge oder einem Schäler abgetrennt werden. Die Wunde lässt sich leicht mit einer Aufhängenaht oder Einzelknopfnähten schließen.
Alle diese Protokolle ermöglichen die Gewinnung eines Bindegewebstransplantats mit ausreichender Dicke (mindestens 1,5 mm) und Größe zur Behandlung einer oder mehrerer Rezessionen. Allerdings sollten überschüssiges Fettgewebe und eventuell vorhandene Epithelanteile (insbesondere bei der Bruno-Technik) sorgfältig entfernt werden.
Die Verwendung von Bindegewebetransplantaten ermöglicht eine Gewebeintegration und eine ästhetisch optimale Heilung bei gleichzeitiger Verdickung des Gewebes. Folglich haben verschiedene Autoren Techniken beschrieben, die eine chirurgische Technik (koronal oder lateral verschobener Lappentyp) und die Verwendung eines Bindetransplantats kombinieren.
Zahnfleischtransplantate
2.2.5. Pfropftechniken:
Dabei handelt es sich um die ursprüngliche Technik, die erstmals 1985 von Langer beschrieben wurde. Anschließend folgte eine Modifikation, bei der das Transplantat vollständig abgedeckt wird, und schließlich eine Variante, die 1994 von Bruno beschrieben wurde.
- Langer-Technik (Prinziptechnik):
An der Empfängerstelle wird zunächst wie bei allen anderen Rezessionsbehandlungen die zu bedeckende Wurzeloberfläche vorbereitet.
Anschließend werden intrasulkuläre Einschnitte rund um die Rezession vorgenommen, gefolgt von horizontalen Einschnitten auf beiden Seiten der Schmelz-Zement-Grenze.
Diese horizontalen Einschnitte reichen so weit wie möglich, respektieren aber das Befestigungssystem der Nachbarzähne. Die interproximalen Papillen bleiben intakt.
Anschließend werden vertikale, besser noch schräge Entlastungsschnitte gesetzt, um einen trapezförmigen Lappen mit breiter gestielter Basis zu bestimmen, der über die Mukogingivallinie hinaus sinkt.
Der Lappen wird in der halben Dicke präpariert.
Das Transplantat wird an die Empfängerstelle gebracht, getestet und angepasst.
Das Transplantat sollte apikal über die 3-mm-Rezession hinausreichen, um so die Chancen einer Gefäßversorgung zu erhöhen.
Anschließend wird das Transplantat durch Nähte mit resorbierbarem Faden am darunter liegenden interproximalen Bindegewebe und ggf. am Periost in der gewünschten Position fixiert. Das Vernähen des Transplantates ist in diesem Stadium jedoch nicht zwingend erforderlich.
Der Lappen wird dann wieder auf das Transplantat gesetzt.
Der auf der Wurzeloberfläche liegende und zu bedeckende Anteil bleibt somit frei und epithelisiert während der Heilung.
- Bindegewebstransplantationstechnik mit vollständiger Abdeckung des Transplantates durch den koronal positionierten Lappen (GC + LPC):
Bei dieser Technik wird das Transplantat vollständig unter einem koronal positionierten Lappen vergraben.
Voraussetzung für den Einsatz dieser Technik ist das Vorhandensein von keratinisiertem Gewebe apikal der Rezession: Es können nur Zähne der Miller-Klasse I betroffen sein.
Bei der Operationstechnik handelt es sich um einen koronal positionierten Lappen (vorzugsweise mit Teildicke, um ein besser vaskularisiertes Bett für das transplantierte Bindegewebe bereitzustellen), der mit einem zuvor beschriebenen Bindegewebstransplantat kombiniert wird.
Bei zusammenhängenden Rezessionen wird die intrasulkuläre Inzision bis zu den beiden proximalen Zähnen ausgedehnt, um das Anheben des Lappens zu erleichtern und Entlastungsinzisionen zu vermeiden.
Bei einem kurzen Vestibulum wird eine horizontale Inzision im apikalen Bereich nach dem Prinzip des Semilunarlappens vorgenommen.
- Brunos Technik:
Im Jahr 1994 schlug Bruno einige Modifikationen an Langers ursprünglicher Technik an der Empfängerstelle vor.
Dies dient im Wesentlichen dazu, entleerende Einschnitte zu vermeiden und so eine maximale Gefäßversorgung aufrechtzuerhalten.
Diese Technik ähnelt der des Umschlags.
Der einzige Einschnitt erfolgt horizontal, intrasulkulär um die Denudation herum und senkrecht zur Weichteiloberfläche in den Interdentalräumen. Es befindet sich auf Höhe der Schmelz-Zement-Grenze. Um die Präparation zu erleichtern und Zugang für die Platzierung des Transplantates zu schaffen, wird es auf beiden Seiten bis zum Nachbarzahn verlängert.
Die Spaltwanddissektion wird dann von der Inzision nach apikal fortgesetzt.
Das Transplantat wird in einen solchen Beutel geschoben und sein koronaler Rand auf Höhe der Schmelz-Zement-Grenze platziert. Die Befestigung erfolgt mit feinem Draht.
Der Lappen wird erneut angebracht und mit einer nicht resorbierbaren Naht fixiert.
- Umschlagtechnik:
Es wurde 1985 von Raetzke beschrieben.
Ziele :
– Abdeckung von Wurzelrezessionen,
– Zunahme der Höhe des verhornten Gewebes, Gewebeverdickung.
· Indikationen:
Es soll die Heilung einzelner oder mehrerer Rezessionen ermöglichen und gleichzeitig durch das Fehlen von Entlastungsschnitten ein signifikantes ästhetisches Ergebnis erzielen.
· Technik:
– Durch eine Teilinzision rund um die Rezession wird ein Schleimhautlappen präpariert, der jedoch immer auf Höhe der interdentalen Zahnfleischpapillen befestigt bleibt. Die Rezession wird dann von einer regelrechten Krise umschlossen. Die Gefäßversorgung der so erhaltenen Hülle wird sowohl durch die Papillen als auch durch den apikalen Teil gewährleistet.
– Es wird ein Bindegewebetransplantat entnommen, in die Hülle eingesetzt und deckt sämtliche Rezessionen ab.
– Durch digitalen Druck auf den Rezessionsbereich wird der primäre Bypass gefördert und Nähte werden vermieden.
- Tunneltechnik:
Es wurde 1994 von Allen und 1994 von Azzi und Etienne beschrieben. Das Prinzip besteht darin, einen echten Tunnel in Teildicke zu schaffen, der in derselben Dissektion mehrere benachbarte Rezessionen zusammenführt.
Ziele :
– Behandlung von Rezessionen und ästhetische Integration auch bei schwer behandelbaren Fällen der Miller-Klasse III,
– Zunahme der Dicke und Höhe des Zahnfleischgewebes.
Technik:
- Teilweise Dickendissektion um die Rezessionen herum, die seitlich fortgesetzt wird, um alle Rezessionen zusammenzuführen, ohne die Befestigung der Papillen zu beschädigen. Um das Vorrücken der 15C-Klinge zu erleichtern, ist es wichtig, die Interdentalpapillen mit einem feinen Detacheur oder einer Parodontalsonde ganz leicht anheben zu können, wodurch die laterale und apikale Dissektion kontrolliert werden kann.
- Das von seinem Epithel befreite Bindegewebstransplantat, dessen Kanten zuvor abgeschrägt wurden, wird dann in den Zahnfleischtunnel eingesetzt und hat Kontakt mit den Wurzeloberflächen auf dem supraperiostalen Bett.
- Dazu wird das Transplantat an einem Ende mithilfe einer matratzenartigen Naht unter die Interdentalpapillen geführt.
- Abschließend wird es jeweils am mesialen und distalen Ende in die Hülle eingelegt und in dieser Position mit zwei einfachen Periostnähten vernäht.
Vorteile :
– Diese Technik ermöglicht die Aufrechterhaltung einer optimalen Gefäßversorgung der Operationsstelle, da keine Entlastungsschnitte vorgenommen werden und die Papillen erhalten bleiben.
– Es ist in ästhetischen Bereichen, bei multiplen Rezessionen sowie in der präprothetischen Chirurgie angezeigt.
– Es ermöglicht die Rekonstruktion oder Erhaltung der Interdentalpapillen.
– Die Gewebeintegration ist gut.
· Nachteile:
Die Operationstechnik erfordert einen erfahrenen Operateur.
ABSCHLUSS
Im Rahmen des Erstgespräches können wir durch die klinische Untersuchung die Notwendigkeit einer mukogingivalen Operation feststellen. Die Wahl einer Technik erfolgt immer nach ihrer Einfachheit und ihrer Reproduzierbarkeit für einen bestimmten Läsionstyp. Es ist zu beachten, dass die Erfahrung des Therapeuten bei dieser Art von Intervention ein wichtiger Erfolgsfaktor ist.
Zahnfleischtransplantate
Unbehandelte Karies kann das Zahnmark schädigen.
Die kieferorthopädische Behandlung richtet Zähne und Kiefer aus.
Implantate ersetzen fehlende Zähne dauerhaft.
Zahnseide entfernt Ablagerungen zwischen den Zähnen.
Ein Besuch beim Zahnarzt alle 6 Monate wird empfohlen.
Feste Brücken ersetzen einen oder mehrere fehlende Zähne.