Anatomie und Physiologie des Kausystems

Einführung

Das ATM-Gelenk ist ein ganz besonderes Gelenk, da es sich um eine bikondyläre Diarthrose handelt, die den Unterkieferkondylus mit der Mandibulargrube des Schläfenbeins durch einen Bandscheibenknorpel verbindet, der das Gelenk in zwei Kompartimente unterteilt.

1. Situationen

Es befindet sich an der Seite des Gesichts, hinter der Gesichtsmasse, unter der Schädelbasis, vor und unter dem äußeren Gehörgang, oben an der Grenze der Schläfenregion, unten an der Masseterregion und hinten an der Ohrspeicheldrüse und der Ohrmuschel.

2. Grenzen

Der ATM ist Teil der Condylenregion mit fiktiver Untergrenze, bestehend aus dem Hals und dem Condylus, die das posteriosuperiore Ende des aufsteigenden Unterkieferastes bilden. Er wird begrenzt durch:

Außen: am vorderen Jochbeinhöcker.
Vorne: durch die subtemporale Ebene des großen Keilbeinflügels.
Innen: durch die Petrosphenoidalnaht.
Hinten: durch die nichtartikuläre Gelenkpfanne.

3. Gelenkflächen

Der Unterkieferkondylus hat Kontakt mit dem Discus articularis und ruht insgesamt auf der hinteren Wand des Tuberculum articularis des Schläfenbeins.

3.1. Zeitliche Oberflächen

3.1.1 Condylus temporalis

Fast quer verlaufender Vorsprung, hinten gelegen, von innen nach außen ganz leicht konkav. Nur der Tuberculum articularis ist mit Knorpel ausgekleidet.

3.1.2. Glenoidhöhle oder Mandibulargrube

Diese nicht artikuläre Höhle ist von vorne nach hinten stark konkav und befindet sich an der Außenseite des Schläfenbeins, direkt vor dem äußeren Gehörgang (EAM). Diese Höhle wird von der Glaser-Fissur durchquert, die sie in zwei Teile trennt, einen vorderen Gelenkteil und einen hinteren nicht-gelenkigen Teil.

3.2. Unterkieferoberfläche

3.2.1. Unterkieferkondylus oder Kondylenfortsatz

Es handelt sich um einen ellipsenförmigen Vorsprung, der von einem Kragen getragen wird und dessen große Horizontale nach hinten und innen geneigt ist. Die beiden Achsen der Unterkieferkondylen schneiden sich auf der Mittellinie und bilden zwischen sich einen Winkel, der zwischen 130 und 140° variiert. Die Gelenkflächen sind mit Gewebe bedeckt

Faserknorpeliges Bindegewebe.
Ein moosbewachsener Grat teilt ihn in zwei Hänge:

Ein vorderer, konvexer Hang artikuliert sich mit seinem temporalen Gegenstück;
Ein hinterer Abhang bildet die Hintergrenze des Unterkiefers.

3.2.1.1. Hals des Kondylus

Es verbindet den Kondylus mit dem aufsteigenden Ast. Es ist vorne und hinten abgeflacht und besteht aus zwei Flächen, einer vorderen und einer hinteren. Sein vorderer innerer Teil ist durch eine unregelmäßige Fossa eingedrückt, in der der Musculus pterygoideus lateralis und die Aponeurose des Musculus pterygotemporomandibularis eingefügt sind. Der obere Teil des Halskamms endet mit dem Tuberculum medialis.

4. Scheibenapparat

Der aus dem Diskus und seinen Ansätzen bestehende Diskusapparat enthält den gesamten Kopf des Unterkieferkondylus. Der Kondylus und der Bandscheibenapparat bilden dann einen Komplex, der als Condylodisc bezeichnet wird.

4.1. Die Festplatte

Es handelt sich um eine bikonkave Faserknorpellinse, deren hinterer Teil dicker ist als der vordere. Besteht aus dichtem, vaskularisiertem, nicht innerviertem kollagenem Bindegewebe; es ist flexibel und nicht dehnbar. Der Diskus nimmt den freien Raum zwischen den Gelenkflächen (Unterkieferkondylus und Gelenkpfanne) ein und teilt das Gelenk in zwei Bereiche: eine temporomandibuläre (supradiskale) Zone und eine meniskus-mandibuläre (infradiskale) Zone. Die Bandscheibe kann topologisch in drei Zonen unterteilt werden: das dickere hintere Band, die mittlere Zone und das dünne vordere Band. Sie lässt sich somit in zwei Teile unterteilen: medial, zentral und lateral.

4.2. Die bilaminäre retrodiskale Zone

Es wird auch retrodiskales Gewebe oder bilaminäre Lamina genannt und ist an der hinteren Kante der Bandscheibe eingefügt. Es nimmt den Raum zwischen der Bandscheibe und der hinteren Wand der Gelenkkapsel ein. Diese Region besteht aus lockerem Gewebe, das reich an Venengeflechten (Gefäßknie) oder „Zenker-Gefäßkissen“ ist.

4.3 . Die prädiskale Lamina ist ein reich vaskularisierter und innervierter Sehnenbereich, der zwei Muskelansätze aufweist: – Einen einzelnen horizontalen anteromedialen Ansatz, der von den Fasern des oberen Bündels des Musculus pterygoideus lateralis gebildet wird. Dieser Muskelansatz ist der wichtigere der beiden. Ein anterolateraler, doppelter, vertikaler Ansatz, der von Fasern des Musculus temporalis (tief) und des Musculus masseter (oberflächlich) gebildet wird.

5. Mittel der Gewerkschaften

Der enge Kontakt zwischen den oben beschriebenen Gelenkflächen wird im Wesentlichen durch den Tonus der Kaumuskulatur und sekundär durch eine Kapsel aufrechterhalten.

5.1. Die Gelenkkapsel

Es handelt sich dabei um eine faserige Hülle, die sich rund um das Gelenk befindet. Die Kapsel besteht aus vaskularisiertem und innerviertem Bindegewebe. Diese Kapsel hat zwei Einführumfänge:

Der obere temporale;

Der andere Teil liegt tiefer als die Verbindung zwischen Hals und Kondylus.

5.2 Die Synovialmembran

Es kleidet die tiefe Seite der Kapsel aus. Es gibt zwei Synovialmembranen, die den Ebenen oberhalb und unterhalb der Bandscheiben des Gelenks entsprechen. Die Synovialflüssigkeit schmiert das Gelenk und erleichtert so die Gelenkbewegungen. Es unterstützt den Austausch zwischen den Kapillaren und der Gelenkhöhle und sorgt für den metabolischen Ersatz von nicht vaskularisiertem Gewebe (Bandscheibe).

5.3. Bänder

Abhängig von ihrer anatomischen Position gibt es zwei Arten von Bändern:

* intrinsische (Gelenk-)Bänder: Es gibt zwei Hauptbänder, das laterale Kollateralband, das Hauptverbindungsmittel des Gelenks, und das mediale Kollateralband.

* Zusätzliche extrinsische (extraartikuläre) Bänder sind Faserbänder ohne regulierende Funktion bei der Bewegung des Kiefergelenks.

5.4. Muskeln des Kiefergelenks

Aus physiologischer Sicht sind die Kaumuskeln zu erwähnen, die die Rolle aktiver Bänder spielen. Durch die symmetrische Wirkung der verschiedenen Muskeln, die am Heben, Senken, Vorwärts- und Rückwärtsstoß beteiligt sind, wird ein kontinuierliches Kräftegleichgewicht erreicht, das die Stabilität des ATM gewährleistet. Sie werden in zwei Gruppen unterteilt:

1. Hebemuskeln des Unterkiefers

Die wichtigsten Kaumuskeln, die auf das Kiefergelenk einwirken, sind der laterale und mediale Pterygoid, der Masseter und der Temporalis.

2. Depressormuskeln des Unterkiefers

Der Musculus digastricus, der Musculus mylohyoideus, der Musculus geniohyoideus und der Musculus stylohyoideus .

6. Vaskularisierung, Innervation und Lymphgefäße

6.1. Vaskularisierung

Viele Arterien tragen über ihre Stämme oder Äste zur Gefäßversorgung des ATM bei, wie etwa die oberflächliche Schläfenarterien, die mittlere tiefe Schläfenarterien, die Oberkieferarterien, die hintere Ohrarterien und die aufsteigende Rachenarterien.

6.2. Innervation

Die Innervation des ATM erfolgt auf sensorischer Ebene durch den Nervus auriculotemporalis, einen sensorischen Ast des Nervus mandibularis. Auf motorischer Ebene erfolgt die Innervation des ATM vor allem durch den Nervus mandibularis und den Nervus facialis.

6.3. Lymphgefäße

Die Lymphgefäße münden in die Ohrspeicheldrüsen- und prätragalen Lymphknoten.

ATM-Beziehungen zu benachbarten Strukturen

– Seitlich ist das Kiefergelenk von der Ohrspeicheldrüsenfaszie und Haut bedeckt.

– Vorne ist es die Pterygo-Mandibularregion. Er reagiert auf den Ansatz des Musculus pterygoideus lateralis und weiter entfernt auf den Musculus masseter, die Sehne des Musculus temporalis sowie den Nervus lingualis und Nervus alveolaris inferior.

– Medial: Es bezieht sich auf den infratemporalen Raum.

– Hinten: Wir finden einen Ohrspeicheldrüsenfortsatz, der sich zwischen das Gelenk und die vordere osteokartilaginäre Wand des Meatus schieben kann.

Physiologie:

Aus anatomisch-funktioneller Sicht können aufgrund der Anordnung des Unterkiefers im Verhältnis zur Schädelbasis und zum Oberkiefer zwei Typen eng miteinander verflochtener Beziehungsebenen unterschieden werden:

* Temporomandibuläre Beziehungen: Abhängig von den vorhandenen Gelenkflächen bestimmen sie eine maxillomandibuläre Beziehung.

* Interdentale oder dento-dentale Beziehungen (Okklusion).

Klassifizierung der Bewegungen:

1. Bewegungen entlang der vertikalen und sagittalen Ebene:

In dieser Ebene finden die Senk- und Hebebewegungen des Unterkiefers statt, die jeweils zum Öffnen und Schließen des Mundes führen (dargestellt durch das Posselt-Diagramm).

Diese beiden Bewegungen erfolgen durch eine gleichzeitige Aktion der beiden Kondylen um dieselbe Querachse in zwei Sequenzen:

Die Anfangsphase: Sie entspricht der Rotation der beiden Unterkieferkondylen vor Ort um ihre eigene Achse, eine Bewegung, die durch die Enge der Gelenkpfanne (20 mm) sehr schnell begrenzt wird.

Die sekundäre Phase: Sie wird durch die Vorwärtsverschiebung der beiden Unterkieferkondylen bestimmt. Diese gleiten nach vorne und unten gegen den Abhang des Temporalkondylus, verlassen so die Gelenkpfanne und platzieren sich oberhalb des Temporalkondylus.

Die durchschnittliche Öffnung beträgt 44 bis 54 mm (einschließlich Überbiss) oder ungefähr die Dicke von drei Fingern.

Die Vortriebsamplitude beträgt ca. 10 bis 15 mm. Gemessen wird von der maximalen Interkuspationsokklusion bis zur maximalen Protrusion

Sein Normalwert liegt bei 11 bis 13 mm. Für Farrar 7 sollte das Verhältnis zwischen Diduktions- und Mundöffnungsamplituden ¼ betragen.

2. Bewegungen in horizontaler und anteroposteriorer Richtung:

In dieser Ebene finden die Propulsions- und Retropulsionsbewegungen des Unterkiefers statt; Bewegung durch gleichzeitige Translation der beiden Unterkieferkondylen nach vorne bzw. hinten.

Während der Vorwärtsbewegung gleiten die Unterkieferkondylen nach vorne und unten gegen den Schläfenkondylenhang und fallen unter die Schläfenkondylen in Position.

3. Bewegungen entlang der Horizontal- und Querebene:

In dieser Ebene werden die Diduktions- oder Lateralitätsbewegungen ausgeführt (gotischer Gysi-Bogen).

Diese Bewegungen bewirken durch die Kombination zweier Aktionen eine Bewegung des Unterkiefers in Richtung einer bestimmten Seite:

– Vorwärts- und Einwärtsverschiebung des kontralateralen Unterkieferkondylus (nicht arbeitender Kondylus);

– Und die passive Rotation des homolateralen Kondylus um seine vertikale Achse (Arbeitskondylus).

– die von letzterem bewirkte Bewegung wird Bennett-Bewegung (03 mm) genannt.

Das National College of Occlusodontics (NCO) definiert Centric Relation Occlusion (CRO) wie folgt:

„Die höchste Referenzkondylensituation, bei der eine gleichzeitige und transversal stabilisierte bilaterale kondylo-disko-temporale Koaptation erreicht wird, die durch eine nicht erzwungene Kontrolle vorgeschlagen und erreicht wird, die in einer gegebenen Zeit und für eine gegebene Körperhaltung wiederholt wird und aus einer Unterkieferrotationsbewegung ohne Zahnkontakt aufgezeichnet werden kann. »

Tatsächlich spricht man von der „höchsten“ Kondylenposition und nicht von der „entferntesten“, wie es früher üblich war. Höher deshalb, weil eine weiter hinten oder sogar weiter vorne liegende Position eine Absenkung des Kondylus zur Folge hätte.

„Koaptation“, weil wir eine Interposition und Verkeilung des Diskus mit den beiden Kondylen anstreben, und „simultan“, weil die Situation links und rechts identisch sein muss.

„Vorgeschlagen und … nicht erzwungen“, weil die Bewegungsführung nicht aufgezwungen, sondern dem Patienten durch abwechselnde Öffnungs- und Schließbewegungen beigebracht werden soll.

Diese Situation muss „iterativ“ sein, das heißt, dass die Möglichkeit der Reproduzierbarkeit besteht.

„ohne Dentalkontakt“, da kein Kontakt die Kondylenposition beeinflussen soll. Es handelt sich hierbei um einen Bezug, der sich außerhalb des Zahnbogens befindet.

Diese Definition gilt nur für ein gesundes Kiefergelenk.

ATM und Okklusion:

Die Ruheposition: Der Unterkiefer ist leicht abgesenkt; Die Kondylus-Scheiben-Einheit wird gegen die Gelenkfläche des Schläfenbeins blockiert und nach vorne oben ausgerichtet.

Die Position der maximalen Interkuspation: Die Scheibe befindet sich in einer schrägen Ebene nach unten und vorne zwischen der Eminentia temporalis und dem Kondylenkopf.

Die zentrische Relation: Ist eine Referenzposition für das Gelenkgleichgewicht.

Gegenwärtig wird davon ausgegangen, dass es sich um eine Situation bilateraler, hoher, gleichzeitiger condylo-disko-temporaler Koaptation handelt, die anhand einer Rotationsbewegung aufgezeichnet werden kann.

Kompensationskurven: die Spee-Kurve und die Wilson-Kurve.

Diagnostische Beurteilung:

1. Anamnese:

Dies ist ein entscheidender Zeitpunkt für die Entwicklung der Diagnose.
Dabei ist oft der Zeitpunkt des Auftretens der meist schmerzhaften Symptome entscheidend, da diese beispielsweise im Zusammenhang mit einer Zahnbehandlung oder einer Stresssituation stehen.
Es wird nach den Merkmalen schmerzhafter Erscheinungen oder Gelenkgeräusche gesucht. Die persönliche und familiäre Vorgeschichte – vor allem der Knochen- und Gelenkerkrankungen – sollte erfasst werden.

2. Klinisches Bild:

Die klinische Semiologie wird dominiert von Schmerzen und von direkten und indirekten Zeichen einer Störung der Gelenkdynamik,
Viele Sekundärsymptome stellen zudem Warnsignale für Gelenkerkrankungen dar.
Die Palpation sollte gründlich sein und sowohl die Gelenkstrukturen als auch die Kaumuskulatur untersuchen;
Durch die Überprüfung der Unterkieferbewegungen und die Palpation der Gelenk- und Muskelstrukturen wird nach Störungen der Gelenkdynamik gesucht.
Eine intraorale Untersuchung vervollständigt die Beurteilung: klassische Untersuchung der Zahnorgane und ihres Zahnhalteapparates, auf der Suche nach Läsionen infolge von Funktionsstörungen oder okklusalen Überlastungen, und gnathologische Untersuchung durch Analyse in Ruhe und bei verschiedenen Bewegungen, deren Ausmaß genau gemessen wird.
3. Kiefergelenksbildgebung:
3.1. Orthopantomogramm:
Diese Untersuchung ermöglicht eine beidseitige Visualisierung der Kieferknochenstrukturen, der Alveolarfortsätze, der Oberkieferbasen und schließlich der Zähne.
Am wenigsten hervorgehoben wird jedoch der Gelenkspalt.

3.2. Spezifische Röntgenaufnahmen:
Schuller-Inzidenz:

Erkunden Sie Kondylenprofile und den Interartikularraum.

Einschränkungen: Diese Vorfälle heben die seitlichen Bereiche des Unterkieferkondylus (die am häufigsten von arthritischen Veränderungen betroffen sind) nicht hervor.

Das seitliche Teleradiogramm:

Es entsteht eine parasitäre Überlagerung auf beiden Seiten, die nicht sehr interessant ist.

Geringe Gesichtshäufigkeit:

Darstellung der beiden Kondylen: Fälle von Asymmetrien.

Schuller-Inzidenz:

Profil-Teleradiographie:

Geringe Gesichtshäufigkeit:

Hirtz-Inzidenz:

Diagnostische Beurteilung:

3.3. Tomographien:
Zeigt nur den Knochenzustand.
Durch den Vergleich der bei geschlossenem bzw. geöffnetem Mund aufgenommenen Bilder wird auf die Position der Scheibe geschlossen.
Durch die Injektion eines intraartikulären Kontrastmittels kann die Bandscheibe sichtbar gemacht werden.
3.4. Arthrographie:
Die Indikationen für diese Technik sind im Wesentlichen der Nachweis von diskokondylären Dysfunktionen und Bandscheibenschäden.
3.5. Der Scanner:
Ermöglicht die Darstellung der Knochen- und Gewebeelemente der untersuchten Region in einem einzigen Abschnitt und ein direktes Bild der Bandscheibe. Es hat jedoch keinen Zweck für die Untersuchung des Bandscheibensystems, sondern ermöglicht die Beurteilung der Knochenbestandteile
3.6. Cone-Beam-Tomographie:
Bietet den Vorteil, dass nur eine minimale Strahlendosis bei begrenzter Bestrahlungsfläche abgegeben wird und ermöglicht präzisere Bilder und eine bessere Auflösung als bei CT- und 2D- und 3D-Rekonstruktionen.
3.7. Magnetresonanztomographie:
Sie ist zurzeit die am besten geeignete Untersuchung, um auf schonende, schmerzfreie und strahlungsfreie Weise die Bandscheibe und ihre Gewebeumgebung darzustellen und auch ein immer präziseres Bild der Knochenverhältnisse zu geben.
3.8. Szintigraphische Untersuchung:
Durch intravenöse Injektion von 20 mCi Technetium-99-Methyldiphosphonat kann sofort ein unspezifisches Bild der Vaskularisierung der Kiefergelenkstrukturen erhalten werden.
Drei Stunden nach der Injektion kann mit einer Szintillationskamera die Radioaktivität der an den Hydroxylapatitkristallen haftenden Technetiummoleküle nachgewiesen werden, die das Kalzium ersetzen. Damit wird die osteoblastische Aktivität abgebildet,
Der potenzielle Vorteil dieser Untersuchung liegt in der Möglichkeit einer frühzeitigen Erkennung von Knochenveränderungen, die radiologisch noch nicht erkennbar sind.
Neben der Erkennung intraartikulärer entzündlicher Pathologien sollte diese Technik vor allem zur Erkennung von Tumorpathologien (insbesondere metastasierten) eingesetzt werden.

3.9. Arthroskopie:
Beim ATM werden Arthroskope mit kleinem Durchmesser verwendet, die mit einer leuchtenden Glasfaser und einer Kamera gekoppelt sind. So können die Gelenkpartien live oder auf einem Videobildschirm überwacht werden.
3.10. Ultraschall:
Der Einsatz einer Hochfrequenzsonde (mindestens 7,5 MHz) ist erforderlich.
Der Discus articularis ist durch ein echoarmes Bild gekennzeichnet, das von zwei echoreichen Linien umgeben ist und sich am oberen Rand des Kondylus befindet.

4. Biologische Tabelle:
4.1. Zytobakteriologie:
Bei septischer Arthritis kann eine Gelenkpunktion sinnvoll sein : Eine bakteriologische Analyse der Flüssigkeit weist am häufigsten auf das Vorhandensein von Staphylococcus aureus hin. Darüber hinaus wurden Streptokokken, Pneumokokken, Coliforme und Bacteroides gefunden.
Gleichzeitig kann durch diese Punktion eine Spülung des Gelenks sowie die Injektion von Medikamenten erfolgen.
4.2. Zytoppunktur und Synovialbiopsie: können ebenfalls aufschlussreich sein, werden aber aufgrund der geringen Menge an Synovialflüssigkeit nur ausnahmsweise eingesetzt.
4.3. unspezifische biologische Tests:
VS CRP – Blutbild – Serologie – Harnstoff – Kreatinin – Blutzucker….

5. Weitere Zusatzprüfungen:
Axiographie: Ermöglicht die 3D-Aufzeichnung von Kondylenbewegungen sowie den räumlichen und zeitlichen Vergleich.
EMG (Elektromyographie): Analysieren Sie den symmetrischen oder nicht symmetrischen Aspekt von Muskelkontraktionen. Überprüfen Sie die Qualität der Wiederherstellungsarbeit, indem Sie die Ergebnisse vor und nach der Behandlung vergleichen.
Sonographie: Aufzeichnung der Kiefergelenkschwingungen mittels geeigneter Geräte. Ermöglicht Ihnen, diese Gelenkgeräusche und ihre Entwicklung im Laufe der Zeit zu verfolgen und ihre Auftretenschronologie im Verhältnis zur Bewegung klar anzugeben.

Thermographie: Sie hebt Änderungen der Hauttemperatur hervor, die manchmal mit Anomalien in den darunter liegenden Strukturen in Zusammenhang stehen.
Okklusale Kontaktanalysatoren: Ermöglicht Ihnen, die Chronologie, den Druck und die Verteilung okklusaler Kontaktpunkte aufzuzeichnen und diese okklusalen Kontaktpunkte und ihre Entwicklung im Laufe der Zeit zu verfolgen.
Unterkieferbewegungsanalysator (Mandibulographie): Ermöglicht die Aufzeichnung der Unterkieferkinematik. Die Wellen oder Magnetfelder werden von einer auf dem Gesicht platzierten Empfangsantenne (oder Kamera) aufgenommen. Dieses Erkennungsgerät überträgt Signale an einen Computer, der eine grafische Darstellung dieser Bewegungen als Funktion von Zeit, Geschwindigkeit und Beschleunigung ermöglicht.

Abschluss

Das Kiefergelenk ist ein sehr komplexes Gelenk, dessen Aufbau und Funktionsweise bis heute unvollständig verstanden sind.
An dieser Artikulation sind verschiedene neuromuskuläre und artikuläre Systeme beteiligt. Die geringste Pathologie auf diesen Ebenen kann daher zu schwerwiegenden körperlichen, psychischen und manchmal sogar ästhetischen Störungen führen.
Heute wird die Erforschung des Kiefergelenks sogar in einem globaleren Rahmen betrachtet. Sie wird immer häufiger in den Rahmen von Gleichgewichts- und Haltungsstudien integriert.

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